Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan

Pengadaan…………………………………..
K/L/PD : Pemerintah Provinsi X
Satuan Kerja/SKPD : BPSDM Provinsi X
PPK : ……………..
Program : …………….
Nama/Jenis Kegiatan : ……………..
Output : …………….
Jenis Kebutuhan : …………….

N
PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
O
1 Macam/Jenis Jasa Lainnya …………………………
yang dibutuhkan  …

2 Apa fungsi dan manfaat dari …………………………

jasa lainnya tersebut,  …

3 Target dan sasaran yang …………………………

diharapkan …

4 Kapan jasa lainnya tersebut …………………………

harus …
diadakan/dilaksanakan
5 Siapa yang menggunakan/ …………………………
mengelola jasa lainnya tsb …

6 Berapa lama waktu yang …………………………

diperlukan untuk …
melaksanakan/pengadaan  jasa
lainnya tsb
7 Apakah jasa lainnya tersebut Ya/Tidak …………………………
dibutuhkan untuk menunjang …
kegiatan yang bersifat rutin
N
PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
O
8 Berapa tenaga yang diperlukan …………………………
untuk pengadaan jasa lainnya …
tsb

9 Terdapat pelaku usaha yang …………………………

dinilai mampu dan memenuhi …
syarat

1 Perkiraan Biaya …………………………

0 …
1 Terdapat pengadaan Jasa …………………………
1 Lainnya sejenis pada kegiatan …
lain
1 Indikasi konsolidasi atas Ya/Tidak
2 pengadaan Jasa Lainnya