KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN

RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMAHAN
SNVT PENYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI
GORONTALO
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) RUMAH
SWADAYA
Nomor : UM.01.02/PPPG/92/2019 Gorontalo,
Jl. Tinaloga No. 4, Desa Toto Utara, Kec. Tilongkabila, 13 Maret 2019
Kab. Bone Bolango
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth.
Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) Gorontalo
Di Gorontalo

Perihal : Usulan Paket Pekerjaan yang akan ditenderkan PPK Rumah

Swadaya Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu Penyediaan
Perumahan Provinsi Gorontalo Tahun Anggaran 2019

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang / jasa di di PPK Rumah Swadaya

Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo, Maka
bersama ini kami sampaikan Paket pekerjaan yang akan ditenderkan Tahun anggaran
2019 Pada PPK Rumah Swadaya Satuan kerja Non Vertikal Tertentu Penyediaan
Perumahan Provinsi Gorontalo Beserta kelengkapan dokumen yang dibutuhkan
(terlampir), sebagai berikut:
1. Daftar Paket yang akan dilelangkan beserta pagu dana, ID SiRUP dan kesiapan
Readiness Criteria masing-masing Paket;
2. Rencana Jadwal Tender
3. Softcopy Data Paket yang ditenderkan, dan Rencana Jadwal Tender.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

RUMAH SWADAYA
SNVT PENYEDIAAN PERUMAHAN
PROVINSI GORONTALO

ELVIRA RIZKIAH MONAYO, ST

NIP. 198205042809012003

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
(sebagai laporan)
 Lampiran I
Surat Kepala Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu Penyediaan
Perumahan Gorontalo
Nomor : UM.01.03/PPPG/ /2018
Tanggal : 24 Januari 2018

USULAN PERUBAHAN PAKET PEKERJAAN YANG DILELANGKAN

TAHUN ANGGARAN 2018

SEBELUM SESUDAH Alasan

Perubahan
No. NAMA PAKET PAGU DANA NAMA PAKET PAGU DANA
Paket
Pembangunan .…..(20)……… ………..(22) ……..(23)………. .…(25)….
1. Rumah Susun ……….
Gorontalo 1
Pembangunan
Rumah Susun 2
2 Universitas
Muhammadiyah
Gorontalo
Manajemen
3 Konstruksi Rumah
Susun Gorontalo 1
Manajemen
Konstruksi Rumah
4 Susun 2 Universitas
Muhammadiyah
Gorontalo
Pembangunan
5 Rumah Khusus
Gorontalo 1
Pembangunan
6 Rumah Khusus
Gorontalo 2
Konsultan
Supervisi
7 Pembangunan
Rumah Khusus
Gorontalo 1
Konsultan
Supervisi
8 Pembangunan
Rumah Khusus
Gorontalo 2
9 Pengadaan
 Meubelair 1
Pengadaan
Meubelair 2
10 Universitas
Muhammadiyah
Gorontalo
 DAFTAR PAKET PEKERJAAN YANG DILELANGKAN
TAHUN ANGGARAN …(26)…

Untuk Paket Pekerjaan Tunggal (Metode DBB)

Pagu Multi Years Readiness Criteria Ket

Jenis Paket ID
Nama Dana Lama Pagu Dana (Tahun ke- …*)
No. SiRUP Fisik Non Fisik
Paket Single Pelaksa Total **)
SYC MYC Year naan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3
(27) (28) ….(30)…. (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (40) (43)
….(29)…. ………….(41)………….. …(42)….
TOTAL (31) (39)

Khusus Untuk Paket Pekerjaan dengan Metode Design and Build (DB)

Multi Years Readiness Criteria

Pagu
Jenis Paket ID
Nama Dana Lama Pagu Dana Dokumen Usulan
No. SiRUP Dokumen Konsep Perlu Tidak perlu Ket
Paket Single Pelaksa (Tahun ke- …*) Total DIPA/ DPA yang
**) Desain AMDAL AMDAL
Year naan memuat Pagu
SYC MYC 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 1 2 Anggaran
(44) (45) (47) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (57) …….(61)…. (62)
...(46)… ………..(58)……… …(59)… (60)
TOTA (48) (56)
L

Keterangan :
*) = Wajib diisi apabila termasuk paket Multiyears
**) = Paket yang diusulkan harus sudah ditayangkan di SiRUP
 RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/ JASA

Pengumuma Evaluasi Aanwijzing Pembukaan Evaluasi Pengumuman Penerbitan Penanda Penerbitan

Jenis n Lelang Prakualifikasi Penawaran Penawaran Pemenang SPPBJ tanganan SPMK
Nama Metode
No. Peker ***) Biaya Kontrak
Paket Lelang
jaan Awal Akh Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akh Awal Akh Awal Akh
ir ir ir ir
(63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84)

Keterangan :
***) = Kosongkan jika tidak ada
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT USULAN REVISI PAKET YANG AKAN
DILELANGKAN

NOMOR/
PETUNJUK PENGISIAN
HURUF
Bagian KOP Surat
(A) Diisi dengan nama Satminkal/ Unit Eselon II Satker yang bersangkutan
(B) Diisi dengan nama Balai/ Satuan Kerja yang mengajukan Usulan Penugasan
Pokja
(C) Diisi dengan Alamat lengkap Satker disertai dengan Nomor Telepon dan Fax

Bagian Surat
(1) Diisi dengan Nomor surat
(2) Diisi dengan Kota dan Tanggal surat
(3) Diisi dengan Nama ULP tujuan
(4) Diisi dengan Nama Kota tempat ULP yang bersangkutan
(5) Diisi dengan Nama Satuan Kerja
(6) Diisi dengan Nama ULP
(7) Diisi dengan Nomor SK ULP yang akan direvisi
(8) Diisi dengan Tanggal SK ULP yang akan direvisi
(9) Diisi dengan Perihal SK ULP yang akan direvisi
(10) Diisi dengan Nama Satuan Kerja
(11) Diisi dengan Nama Kepala Satuan Kerja
(12) Diisi dengan NIP Kepala Satuan Kerja
(13) Diisi dengan Nama Satminkal Satker yang bersangkutan
(14) Diisi dengan Nama Satuan Kerja
(15) Diisi dengan Nomor Surat
(16) Diisi dengan Tanggal Surat
(17) Diisi dengan Tahun Anggaran
(18) Diisi dengan Nomor Urut
(19) Diisi dengan Nama Paket awal
(20) Diisi dengan Pagu Dana Awal
(21) Diisi dengan Total Pagu atas seluruh paket awal
(22) Diisi dengan Nama Paket yang berubah
(23) Diisi dengan Pagu Dana yang berubah
(24) Diisi dengan Total Pagu atas seluruh paket yang berubah
(25) Diisi dengan Alasan Perubahan Paket
(26) Diisi dengan Tahun Anggaran pengajuan pelelangan
(27) Diisi dengan Nomor Urut
(28) Diisi dengan Nama Paket Pekerjaan yang diusulkan
(29) Diisi dengan checklist apakah termasuk paket Single Year Contract (SYC)
atau Multiyears Contract (MYC)
(30) Diisi dengan jumlah pagu (apabila termasuk paket single year)
(31) Diisi dengan total pagu untuk paket single year (dari seluruh paket yang
diusulkan)
(32) Diisi dengan lama pelaksanaan pekerjaan (apabila termasuk paket multi
years)
(33) Diisi dengan pagu dana tahun ke-1 (untuk paket multiyears)
(34) Diisi dengan pagu dana tahun ke-2 (untuk paket multiyears)
(35) Diisi dengan pagu dana tahun ke-3 (untuk paket multiyears)
(36) Diisi dengan pagu dana tahun ke-4 (untuk paket multiyears)
(37) Diisi dengan pagu dana tahun ke-5 (untuk paket multiyears)
(38) Diisi dengan total pagu dana untuk paket multiyears
(39) Diisi dengan total pagu dana paket multiyears dari keseluruhan paket yang
diusulkan
(40) Diisi dengan ID SiRUP masing-masing paket pekerjaan yang diusulkan
(catatan: Paket pekerjaan yang diusulkan harus sudah ditayangkan dalam
SiRUP)
(41) Diisi jika paket pekerjaan termasuk pekerjaan Fisik, dengan melakukan
checklist pada kolom 1 s/d 8 yang merupakan persyaratan Readiness Criteria
yang harus dipenuhi yaitu:
1. Feasibility Study (FS);
2. Kesiapan Lahan;
3. Dokumen Lingkungan AMDAL atau UKL dan UPL;
4. Detailed Engineering Design (DED) atau Gambar Desain;
5. Spesifikasi Teknis;
6. Bill of Quantity (BOQ) atau Daftar Kuantitas Harga;
7. Perizinan-perizinan;
8. Proses Pengajuan persetujuan tahun jamak;
9. Dokumen Lelang;
10. Tersedianya dana daerah untuk program bersama (Khusus untuk
Paket Ditjen CK);
11. Institusi pengelola paska konstruksi sudah jelas (Khusus untuk Paket
Ditjen CK).
(42) Diisi jika paket pekerjaan termasuk pekerjaan Non Fisik, dengan melakukan
checklist pada kolom 1 s/d 3 yang merupakan persyaratan Readiness Criteria
yang harus dipenuhi yaitu:
1. Kerangka Acuan Kerja (KAK) atau Spesifikasi Teknis;
2. Bill of Quantity (BOQ) atau Daftar Kuantitas Harga;
3. Dokumen Lelang
(43) Diisi dengan Keterangan (apabila diperlukan)
(44) Diisi dengan Nomor Urut
(45) Diisi dengan Nama Paket Pekerjaan yang akan diusulkan
(46) Diisi dengan checklist apakah termasuk paket Single Year Contract (SYC)
atau Multiyears Contract (MYC)
(47) Diisi dengan jumlah pagu (apabila termasuk paket single year)
(48) Diisi dengan total pagu untuk paket single year (dari seluruh paket yang
diusulkan)
(49) Diisi dengan lama pelaksanaan pekerjaan (apabila termasuk paket multi
years)
(50) Diisi dengan pagu dana tahun ke-1 (untuk paket multiyears)
(51) Diisi dengan pagu dana tahun ke-2 (untuk paket multiyears)
(52) Diisi dengan pagu dana tahun ke-3 (untuk paket multiyears)
(53) Diisi dengan pagu dana tahun ke-4 (untuk paket multiyears)
(54) Diisi dengan pagu dana tahun ke-5 (untuk paket multiyears)
(55) Diisi dengan total pagu dana untuk paket multiyears
(56) Diisi dengan total pagu dana paket multiyears dari keseluruhan paket yang
diusulkan
(57) Diisi dengan ID SiRUP masing-masing paket pekerjaan yang diusulkan
(catatan: Paket pekerjaan yang diusulkan harus sudah ditayangkan dalam
SiRUP)
(58) Diisi dengan melakukan Checklist pada Kolom 1 s/d 5 untuk Readiness
Criteria paket pekerjaan Metode Design and Build terkait persyaratan
Dokumen Konsep Desain yang terdiri dari :
1. Data peta geologi teknis lokasi pekerjaan;
2. Penetapan lingkup, kriteria desain, dan standar/ code pekerjaan;
3. Identifikasi dan alokasi risiko proyek;
4. Identifikasi kebutuhan lahan;
5. Gambar-gambar skematik, potongan tipikal dan lainnya.
(59) Diisi dengan melakukan checklist pada kolom 1 dan 2, apabila paket
pekerjaan memerlukan AMDAL, persyaratan dokumen yang diperlukan yaitu:
1. Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL)
2. Dokumen Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL)
(60) Diisi dengan melakukan checklist pada kolom 1 dan 2, apabila paket
pekerjaan tidak memerlukan AMDAL, persyaratan dokumen yang diperlukan
yaitu:
1. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)
2. Dokumen Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
(61) Diisi dengan melakukan checklist apabila persyaratan Readiness Criteria
terkait usulan DIPA/ DPA yang memuat pagu anggaran sudah dipenuhi
(62) Diisi dengan keterangan (apabila diperlukan)
(63) Diisi dengan Nomor urut
(64) Diisi dengan Nama Paket yang diusulkan
(65) Diisi dengan Jenis Pekerjaan masing-masing paket yang diusulkan:
 Barang
 Jasa Lainnya
 Pekerjaan Konstruksi
 Jasa Konsultansi Konstruksi
 Jasa Konsultansi Non Konstruksi
(66) Diisi dengan Metode Lelang masing-masing paket yang diusulkan:
  Pelelangan Umum
 Seleksi Umum
 Pemilihan Langsung
 Penunjukan Langsung
 Pelelangan Sederhana
 Seleksi Sederhana
(67) Diisi dengan tanggal mulai Pengumuman Lelang
(68) Diisi dengan tanggal selesai Pengumuman Lelang
(69) Diisi dengan tanggal mulai Evaluasi Prakualifikasi (jika ada)
(70) Diisi dengan tanggal selesai Evaluasi Prakualifikasi (jika ada)
(71) Diisi dengan tanggal mulai Aanwijzing
(72) Diisi dengan tanggal selesai Aanwijzing
(73) Diisi dengan tanggal mulai Pembukaan Penawaran Biaya
(74) Diisi dengan tanggal selesai Pembukaan Penawaran Biaya
(75) Diisi dengan tanggal mulai Evaluasi Penawaran
(76) Diisi dengan tanggal selesai Evaluasi Penawaran
(77) Diisi dengan tanggal mulai Pengumuman Pemenang
(78) Diisi dengan tanggal selesai Pengumuman Pemenang
(79) Diisi dengan tanggal mulai Penerbitan SPPBJ
(80) Diisi dengan tanggal selesai Penerbitan SPPBJ
(81) Diisi dengan tanggal mulai Penandatanganan Kontrak
(82) Diisi dengan tanggal selesai Penandatanganan Kontrak
(83) Diisi dengan tanggal mulai Penerbitan SPMK
(84) Diisi dengan tanggal selesai Penerbitan SPMK