KOP SKPD

Nganjuk,

Kepada
Yth. Plt. Bupati Nganjuk
Cq. Kepala BPKAD
di
NGANJUK

SURAT PENGANTAR
Nomor :

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Surat Permohonan Penetapan Status

BMD yang digunakan oleh 1 lembar
SKPD……….

Diterima tanggal ….......

Penerima Pengirim

Kepala SKPD

________________________
Pangkat
 NIP
Nomor Telepon : …..............
___________
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO
Jalan Letjen Suprapto V No. 05, Telp. (0358) 321808

USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH

TAHUN ANGGARAN 2022

Kode Jumlah
No. Nama Barang Nilai Perolehan (Rp) Ket.
Barang Barang
1 2 3 4 5 6
1 1.3.1 Tanah
2 1.3.2 Peralatan dan Mesin 20 44,706,500.00
3 1.3.3 Gedung dan Bangunan 1 31,878,000.00
4 1.3.4 Jalan, Jaringan dan Irigasi 1 130,391,000.00
5 1.3.5 Aser tetap Lainnya
JUMLAH 22 206,975,500.00

Tanggal, Januari 2023

LURAH JATIREJO

WISNU PRAWOKO, S.STP, M.Si

Penata Tk. I
NIP. 19870504 200602 1 001