KOP MADIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanta tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Lembaga :
NSDT :
Alamat :
HP :

Menyatakan dengan sebenarnya :

a. Bahwa proposal yang kami ajukan untuk permohonan bantuan :
…………………………………………………………… adalah benar adanya sesuai
dengan kenyataan di lokasi lembaga
b. Apabila kami menerima bantuan yang tersebut di poin a kami siap membuat Laporan
Pertangung Jawaban sebagaimana yang diatur dalam Juknis
c. Apabila dikemudian hari ditemukan sesuatu yang tidak sesuai dengan kenyataan di
lokasi ( lembaga ) dan Juknis, kami siap mengembalikan dana bantuan tersebut ke
Kas Negara sesuai dengan aturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya

Banyuwangi, ………………………..
Yang menyatakan

Materai 10.000

( …………………………………..)