0103
INVOICE
No.: 04187/lt\'lv-05,20'l
8
Bil To PT.I RUIIIAI(EI'ICAXA PERMAIS EJATI Namd
Pelanlganr PT.KARUIIA
K:LlCAA PERMISEJATI-
PoM
15Jl (lingontuluia8lol98
MulirlionlowerLanla Seliabud
Jalala Alarnai J &ri SrdlmdRl2lSrntit(!lt{i,i,!li lihtr l('ln&t!i T{rqii
Seldtai
0(l JakdaFa!€12080 74t22
NP\i/P 018356683-058
000 NomorFaKurPaiak
: 010.001183546826
NomofOC r01592[t22C18 NomorPO.R€l
Tangg€loc . 15D2201A TaiggalPO/Rel
NoLNP .1PUP01592 TgInvoce :02052018
I.]ARGA
SATUAN KUANTITAS SATLIAN
KEIAUAN ({EPME
LIDAFAAMOIEN NLHS0.NIN
9S6) 2 300,000 m0,000
2 CAHAY(PERMENTES
/0 rAHUN2m8
) 3 100,0m m0,000
3 KESSINGAN
LIN6(UNGAN 2 60,00r1 120,000
(PERMENLH052006
EMSTKENDARMN LqMPt8 S0rAR) 300,000 300.0!10
5 E M S I ( P E R I ' E N L H l 3 2 O O OAL<ASM
TPOINDUSTRIEMINYAK) 2 1,351t,000 2,/m,000
6 LIDAFAAdBtEN
(PPR]
41n!9! KEPMENLH
50n996-1JAif/
) 3 ?23r,000 6,690,000
EMrSr
30lLER(FERMENLH
078007tAUP I SERqBLI (ANGJ
T/CANG 1 1,!50,!00 1,440,!00
a GETAMNKEJI]T
P'OABANGUNAN(KEP49/MENLH,1J/1998LAMP
V) 2 100,000 200,000
I KEBISINGAN (ERA(PERMEN4(ETMNS
LtNeK!NGAN 13,2m1) 5 60,000 300,000
12,61j0000
SAIIPLIIIG
500,000 2,00r1,m0
250,000 250.000
l2 375,000 375,000
2.625,040
N oU P F i k 2 9 . 0 3 . 0 1 0 3
tNvotcE
No.: 04187/lNV-05/201
8
Bi To PT,XARUNtAXEI{CA}.IA PERftRIS
EJATI NamaPelaiggan PI, I(ARUI'/IA XEIICAI.IA PERMAISEJATI . POM
liuftuson
TootrLrnlalSJ KunnrmMulra
Bok90Sel€bud
Jakada Jl..brd.S!ihn'i
$1.23S'n!il hl'e,iii!ii Inr.|(ild'ilir I!iFi
FaF . 12S80
SelatdD( Jal€da 1!U22
15,205,000
1,528,50!
10,813,50t
Terbilang 0
ENAI,1
BELAS JUTADELAPAN
FATUS I]GA BELAS RIBULIMA TOTAL 16,€13,500
0
16,813J00
Bank[,bndrriCabFachrudin,
Jaxala NILABPERDANA
Itc 12100$c0772- 3
Cab[iby6iik- Jakada
Bl'lL
Arc 0t15JS3@
D$/lsARt
)
FakturPajak
Kodedan NomorS€ri FaKur Pajak : 010.001-18.35468226
Pengusaha KenaP4ak
Nama: Pl UNILABPERDANA
Alamat: JL.CILEDUGRAYANO.10RT.005i006.
CIPULIR, JAKARTASELATAN
NPWP: 01.541.220.8-062.000
P€mb€liBarangKenaPajak/ Penerima
JasaKenaPajak
Nama; PT. KARUNIAKENCANAPERMAISEJATI
Alamal: MULTIVISIONTOWERLANTAI15JL. KUNINGAN MULIABLOK98 SETIABUDIJAKARTASELATANDKI
JAKARTARAYA. 12980
NPIVP: 01.435.668.3{58,000
HargaJuallPenggantian/Uang
No, NamaBarangKenaPajak/ JasaKenaPaiak
Muka/Tormin
Analsts
12.660.000,00
2 Sampling
2.625.000,00
HargaJual/ Pengganlian 15.285.000,00
DikurangiPotonganHarga 0,00
DikurangiUarg MUka 0,00
DasarPengenaan
Pajak 15.285.000,00
PPN= 10%x DasarPengenaan
Pajak 1.528.500,00
Total PPnBM{PajakPonjualanBarangMewah) 0,00
seslai d6gar rBbdnre rrns be'1alo,DEkrorat Jer.loral Fajat icnganlr barNa FakturPaiakini teiah djtan aldqani
secaraelekuoniks€linqqa &ak dipe.lukaftlaftb langar basahp6draFakhr Pa,akini.
JAKARTASELATAN,02 Mei2018
lr. Supandi,Ml\.,I
InvoiceNo.04187/lNV-0t201
a
PEMBEFTTHU^lr FakbnP4d( hi'd,h di do*e k3 oidnmr J'dffir Faid( danr€ ah mreddah F.dui!- sd,
drnoai kabdlan F.ru,{ F p!j.r(& c Fo6hdo Fahq Paiakyanr rdak E&,
d sno€uhnya &.6s*mda drrEtsrd fbd 13ryd (sl uu FPNd*dd 5k
s*!a daDsanPasarr 1 aFr l|) uu KUP
PT. TJNILAB PERDANA Y'
L$ontotlED Linghlgx Hidlp d.n Krllb.dl
No, R€ | 0OI/LPJ/I,ABLING-I/IRK/KLH
t$3
sra*t
H6d Om0c : CEDUNG UNILAB ll. Cil.dug R!y! No. Iq Cipdi( Ket lltr r,a J|Irtu 12230T.lp.(021) 723322 Autus) Fu : (0r l ) 7r51l2l u-mdl , un'hbpcdmr.c.ntin.ner id
rr. Kurisd rv/28. (utsi Toegiris Mcjoyo,su6t.y., J.e Tin!. Tclp_(031)3415339t.r. (031)3415319
Nomor: LPUPo1592
05 Aptl2018
LAB PEROAM
Operasional
. Ha3jlya.! dttampl!€. h.trya b€in.tnn!6n r,6n!e 6bh y.no diojid.. l.rortn h.Cl p.rEujbn dd.k b.l€h
dlg.nd.l@nk@dli Beluruhna ianpat6$ti@n b.tu[. d.rl Lbo6lonun.
. P6.g€du.n b.nld$ bpod hail perE{jie lidd dihryanl*tehh a0 h.n &d Eltr p.Bllan bro6n h4t pensqian
No UPFPP27.01.02
Rryisi:0
Nomor:LPUP01592
HaailPenquiian
'10
DebuJatuh{Dust'.lr)_) 30 han 0,0r ASTMO 173998:200:!
YO
") . Palamel€r
lerakediiasiolchKANNo.LP-19$|DN
. Msiodep€nsambilancontohl€lanto€kr€dihsi olohXANNo. LP-1g$lDN
Jakarta.05 ADril2018
ILABPERDANA
. trasl t€ng ditampilk.nhany. bernubung{ detEm 6bn ,ang diujidanr6po6n hasirpengut€ntdat tden
d{6nd.kan keudrr leiuruhnt€ lanpap€BeruirEnlatulis danbboi.tori@
. Pengadsn rertadgp lapo€n h4il pengujbntdak dirayani*tolah 30 h.d dedMklu perelbr'ranlapoEn h4jt peneujian
No UPFPP?.01.02
Revisi:0
LAPORANI-IASTL
PENGUJIAN
Nomor:LPUP01592
Hasil PenoukuranLaoanqan
rta,05 April2018
ILABPERDAM
LAPORANI-IA$ILPEN9UJIAN
Nomor:LPUPo1592
Hasil Penouiian
"10
DebuJatuh(Dus{all)*) 30 had 0,01 ASTMD 1739-98:2004
20
= PPRINo.41Tahuni999
05 April2018
PERDANA
Operasional
LAPOMN HASILPENGUJIAN
Nomor: LPUPo1592
Namapelanggan - POM
: PT.KARUNIAKENCANAPERMAISEJATI
Alamat : Jl.Jend.SudimanKM.2,3Sampit
Kotawaringin
Timur,KalimaranTengah74322
No. ider itikasicontoh : 0159243
Uraianconloh UdaraAmbisn
U3.AreaPertobunan(KKPEstate2)
Koo.dinat : so? 14'12,22" E 112035',15,64"
Metode pengambilancontoh : sNt 19-7119.&2005
' Tanggaldiambil : 27 Februari2018
Tanggalditerima
di Lab : 06 Maret2018
Tanggalpengujian : 06 Maret2018 samDai22 Matel2018
Hasll PonqukuranLaoanoan
T€mperatur : 31
ArahAnginDominan
dari : utara
Kglembaban : 64 0/6RH
KecepalanAngin : km4am
Cuaca : Cerah
!as!.PonSCilg
TO PAMIEIER w tcl, ar$ aatu tl H AL XETOOE
PEIICUXURAI' ruTu.l
1 SuttuOiok6i&(SOr'1 900 25 sNt 19-71197-2005
r\r6on lilonotcids(co) -) 30.000 ysiNm' 3.rl9zl sNt71t9.1G201r
3 NiLrcg€nObblda (Nq) ") 100 pS/Nm' 24 sNt 19.71
19.2.2005
Otlldan (Ol) -) 235 29 sNt197t19.&2005
Hldrotllbon (Hc) _) 3 Jam 1€0 107 sNr7119.13.2009
6 D6bu(TSP) 48 18-zlKM (G.!vim€rri)
7 PMo(Ps k3l< 10 pm) 22
E TLnb.l(Pb) <0,'l (MS)
1&3U|X/NA
PPRIllo. al Tahun tgto
Pe|!n€t8l E|akedilai ol6h KAl{ ilo. LP-195-IDN
Ssturn Volurn€Blsapt dara l(€ringdlto|€ld psda Kondbi Nomal (2tC, 76 crnrb)
P€ngukuEnDebuOSP), Pfils dan Tlnbal (Pb) dlahnan s€€€ats€6mi pemintaan p€lang$n
i/biod€ peng.mbihn contohtebn i!| rldiia.iobn KANI'to.lPlgtlDN
05 April2018
PERDANA
Kadiv.Operasional
Hslam8n5 dad16
. Ha.ll y..g dlLnp{llln haiya bdnlllltEd &nqan Mioh Fig dull den LFr.n hag F..g!jL. fdar boldl
db..d.l.n le@ri ..lutuhnF tdnpapeG.ftiun r..tll6 d.n bbd|ionm.
. Pano€du€nbrnedap bpord hld FErilh nd.* dtlay.ni labLh 30 tEd ibri r€|(l! pdsl'bn btxlfl h*il pqguFrn
No UPFPP270102
R€v5L:O
LAPORANHASILPENGUJIAN
Nomor: LPUPo1592
Ha3il Penquiian
.10
05April2018
Jakarta,
ILABPERDANA
Operasional
Halaman6daril6
LAPORAN]IASIL PENGUJIAN
Nomor:LPUP01592
Hasil PenoukulanLaDanoan
Temperatur : 3 1- 3 2
ArahAnginDominandari : Utara
Kelembaban :62-U %RH
KecepatanAngin i 2,1 km/jam
Cuaca : Cerah
Hasil Penouiian
NO PARATTETER SATUAiI
BAKU') HASIL I'IETODE
UTU
2 Sulfrda(H,S)*)
Hidrogen ppft o,02 <0,003 lvlthof air sampling&aoalysis
3rd Ed.2.70-1988
05 April2018
LAB PERDANA
Kadiv.Operasional
Halaman7 dad t6
Nomor: LPUP01592
Hasil PenqukuranLaDanqan
Temperatur t31 -32
ArahAnginDominandari : Utara
Kelembaban :62-U %RH
KecepatanAngin km4am
Cuaca : Cerah
Hasil Penouiian
2 Sulfida(HrS)-)
Hidrogen ppm o,02 <0,003 Mthof air sampling&analysis
3rdEd.2.7G1988
05 Aptl 2018
LAB PERDANA
Kadiv.Operasional
HalamanI dari16
LAPORANHASILPENGUJIAN
Nomor: LPUP01592
Pemukiman
Penduduk
I Aktivitaswarga 47
s 02. 14'27,6A"E 112.37' 21,61',
Area Pabrik
2 Aktivjtaspabrik 52
s 02. 14' 31,53"E 112.37' 47,11"
uP.tK.2r.01.58
METODE {SoundLevelLeter)
: ") = Nilaikebisingan
Keterangan selamawaKupengukuran
adalahNilaiEquivalen dilakukan
sesaatselama10 menitdenganinterval5detik.
*') = Parameter olehKANNo.LP-195-IDN
terakreditasi
Jakarta,05 April2018
ILABPERDANA
Operasional
HalamanI dari16
. Hasilyangditampilkanhanyabedublngandenganconlohyangdiujidanlaporanhasilpenguiian tidakboleh
digardakankecualis€luruhnyalanpa peFelujuanla.tulisdari laboratorium-
. P€ngadu8. brnadaplapo€nhasilp€.gujian lidakdilayaniseletah30 handanwaklupenebila.laporanhasilpengujian
PT. UNILAB PERDANA
Lrbontorlrm Lhghulgm Hidup d.o Krlibrrsi
No Reg| 0{I0I/LPJ/LABLINC-I/LRX/KLH
Ytr*tJ!km.fl
H:lliilil s'Vxr l#rl
H€d Orli.e , GEDUNGUNIIAA lL Cilcdngn F No 10.CipuliaK.iql)fu L@ Jri(e l2lr0 Telp.(o? I ) 725122 (huntirg)rd : (021)7253111c.hrit Milrhprddlr$tin N 'd
v/rB. Kmrisd. rossiln M.joyo, suEb:yl raw TimurT.h. 10rl ) 34l53re F.i. (03I ) 3.115319
LAPORANHASIL PENGUJIAN
Nomor: LPUP01592
05 April2018
I.ABPERDAM
Operasional
Halaman10clari'16
. Hasilyrng dilamplkanhanyabefiubungan(b|!gan co.llon yangdiuji dan hporan hsil Fngujian klek bobh
digandak.nt€oiali seluruhnyatanpapoE€lujuanlenul! dradlaboralonum.
. Pengaduant3 rd.p laporanh6il pcnguiianlidak dilaFni so!6lsh30 haa dad wsttu p€nsbitan lsporanhasilponqujian
No.UPFPP27.Ol.02
Rovisi:0
LAPORANHASILPENGUJIAN
Nomor: LPUPo'!592
PEIRIEI{XE3
Rl XO.m T^|lull 20'laT$.1 34-
JEIIAAREA PEKERTATX
' AK]IVITA3 LIII tGTEi itc tl
Lorois : Itlak ada!€reds 20 Timlat o€..d!a@n D.da Frrian ladai
100
Arca €ilid*i dd kddd r00 Jlk. Lidapat t i'dds. peda a|Ea ai maks linqkat pen€hayaan
Rurnc 03nli, kffiar mardi, roibt a)0 K€l9i&an ini b€rlsku o8da m6ino{asim toibl dal€n kondisi tgnutuD
a, Ruang6nakdviastuir (ol€hrqa) 30t)
b.Aror o€fiam.nafiDfiiiEn kern4srh
500
b. Ruang.nuntuk']Mb.rikr paa€Ln n'€db
05 Apd 2018
PERDANA
Halamatr
1l daril0
Nomor:LPUP01592
Hasil Penquiian
05 April2018
LABPERDANA
Operasional
Halaman12dad 16
Nomor:LPUPol592
Hidrog€nXlond€(HCl)") 5 2 sNtl$7117.&2005
5 G8BKbdn (Clr) ") 5 <0,05 Jts K010e1995
6 0,2 sNll&7117.62005
7 Hktros€. Flonda(HF)-) a 0,2 sNt197117.92005
E 30 <20 sNt1&7117.i1.2005
9 r€6on lronolsida(CO)_) 311 .01(Comb'Jstion
UP.1X.24.01 gar analyzso
10 E,69 UP.lK24.0l .01 (C,o.nbustbn9a3 analyzoD
11 (or 1
oksrs€n 18,5 UP.lK.24.0l-01 (CombGtion 963.n6ly!er)
12 100! 10 sN||]7r17.12-2005
05Apnl2018
Jakad,a,
I
Hel.m.n 13dad16
. Hail ldE d'brdkr hanF baiulrrsd (bEa 6bt ya|l dtii !'.r bF.fi hei| peiguFn ddat bdeh
dh.nd.r,. kadi eeluor'nyaLnp. p€.Enli$ !e.bl6 da Lb6.boJn
. Psng.dEn l€dEdap bpo6 hrrl panllsan t rd( dlaFni *Hah 30 handld rd(fu penghl l.po6. h63iltqrguibn
No UPFPP27.01.02
Revisir 0
LAPORANIASIL PENGUJIAN
Nomor:LPUP01592
t{o.
TERUXT'R IERKOREIGI
NitrcgenOksidaditentukan uP.tK.24.01.0',1
1
sebagaiNO, ") 1.000 509 731 (Combustion
gasanalyz€4
z Kadon Monokida (co) ") €oo 344 493 uP.tK.24
01.01
sasanalyzed
{Combu6tion
3 48 69 1&1/IK/NA(GEvimelri)
(SOr1
SururOiol(sidr r06 151
uP.tK.24.01.01
sasanalyrer)
{comburtion
5 13,61 uP.tK.24.01.01
(Comb$tionqasenalyzed
6 okisen (o, -) % 15,4 uP_tK.24.01
.01
(Combuslion
gasanslyleD
7 100110 sNt 19.7117.12-2005
No l! rahun 2009(L:mpi6n I. a) Kapaldire 3 570 Kwth, Bah.n
. sernua ps€m€i.r dikoet"sid€nganO, s€b€6ar13 %
. Volumogas diukurdalamkssdaansiand.r (25 qCdan iekanan1 ahosred
") = Paramet€rtemkFdilali oleh KANNo. LP-lgtlDN
NITABPERDANA
. t *jr yangditampllLn hanyabshubu.g.n d€ng.n contohFno diujidan tapodn hasilp6.qljtan dd.k boleh
digr.d.kan kdali sdutunnyaianpapdsetuj@nt rblb darilatoBbnum
. Psgsd@ ErhadapraloEn hsil pengujtantdak dlbyani edah 30 h.ri drn mktl peBbitan lapoEn hasilp6qujian
No IJPFPC27.01
02
Revisi:0
LAPORAN
HASITfeHeUrrAr
Nomor: LPUP01592
Hasil Penouiian
, 05 April2018
ILABPERDANA
Kadiv.Operasional
LAPORANHASILPENGUJIAN
Nomori LPUPo1592
Hasil Pcnouiian
Jakarta,05 April2018
LAB PERDANA
Kadiv.Operasional
Halaman16 dari16
. Hasilyangdilampilkan
hanyab€dubungan dengan6ntoh Fng diujidantapo|anhasitpengujian ridakbot6h
digandakank6kli selutuhnyabnpa p€rsetuluantedulisda.i laboratodum
. Pengaduan iefiadaprapo€nhasilpensuiisn
tidakdilayanisetsbn 30 haridanwaKupenedilantapo€nhasitp€ngujian