1/2
9. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
10. Petugas melaporkan hasil laporan pengendalian fisik puskesmas kepada Kepala
Puskesmas
11. Petugas mendokumentasikan laporan fisik bangunan puskesmas
6. Diagram Alir
Mempersiapkan ceklis Dimulai dari ruang Memantau keadaan
pengendalian ruangan dapur lantai
2/2
PENGENDALIAN LINGKUNGAN FISIK
No. dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai :
TILIK Berlaku
DINAS
KESEHATAN Halaman : 1/1
KOTA
PONTIANAK
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mempersiapkan ceklis pengendalian ruangan
yang telah tersedia?
2. Apakah petugas memulai pengendalian lingkungan fisik
puskesmas dimulai dari ruang dapur puskesmas?
3. Apakah petugas memantau keadaan lantai puskesmas apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada di
puskesmas?
4. Apakah Petugas memantau keadaan dinding di puskesmas
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan di
puskesmas?
5. Apakah petugas memantau keadaan langit-langit di setiap
ruangan apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan
di puskesmas?
6. Apakah petugas memantau keadaan atap apakah dalam keadaan
baik disetiap ruangan di puskesmas?
7. Apakah petugas memantau keadaan tanah di halaman belakang
puskesmas apakah terjadi longsor di sekitar
puskesmas?
8. Apakah petugas memantau keadaan halaman puskesmas
apakah dalam kondisi baik dan tidak terjadi keretakan
di halaman puskesmas?
9. Apakah petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan?
10 Apakah petugas melaporkan hasil laporan pengendalian fisik
puskesmas kepada Kepala Puskesmas?
11 Apakah petugas mendokumentasikan laporan fisik bangunan
puskesmas?
CR : …………………………%.
Pontianak,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)
3/2