KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
é DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
> RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126 —
Telepon: (0711) 354088 Faksimile: (0711) 351318 Web: Yn. rsm,co.id Ema: rsmh@rsmh.co.id
RAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
NOMOR : UM, 01.05/XVIL1.62275.MCU/IV/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, telah memeriksa ;
Nama Emilia Sari
Jenis kelamin Perempuan
Tanggal Lahir 29 Desember 1994
Agama Islam
Pekerjaan Guru
Alamat Dusun I Desa Ngulak III Kee Sanga Desa
‘Untuk Persyaratan Melengkapi Pemberkasan CPPPK Guru
Pada saat Ini Rerdasarkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Paket 3 (OPI,CAN,MET): “ BEBAS NARKOBA *
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dan dapat diperggunakan sebagaimana mestinya
Palembang, 17 April 2023
Dokter Yang Memeriksa
dr. Yoharfés Richard
NIP.197406162006041001KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
fe DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
? —_-RsuP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG mare
Jalan Jendoral Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
(0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id E-mail : rsmh@rsmh.co.id
Telepon: (0711) 354088 Faksimi
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No, Registrasi: 2304170333 Tol Registrasi = 17-04-2023 10:28:43
Nama Pasion: EMILIA SARI No. MR / Reg Num : 0001327918 - RG23015793
Jenis Kelamin : Perempuan okter Dr. Yohanes Richard
Usia 28 Tahun 3 Bulan 19 Hari Pengirim GRAHA SPESIALIES/-
Tanggaltahir : 29-12-1904 AlamatPasien DS IT
Diagnosa Xlink : MCU
No, Tel :
ie JENTS PEMERIKSAAN
N
|
2
Negative
Negative
Keterangan * = Nal abnormal, # = Niki eis
Samplecitenma : 4. Urine 1710412023 10:30:13
1718/2023 11
enegung Jawab : Or,
Caiaian Nila Kris
ei Q
‘a
wear at toe