FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

NIFAS ( POSTNATAL )
Mengetahui
Pembimbing lahan Pembimbing institusi

Nip. Nip.

No Rekam Medik :
Tanggal masuk :
Jam pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :

A. DATA SUBJEKTIF
BIODATA

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Gol. Darah : Gol. Darah :
Alamat : Alamat :

PENGKAJIAN ANAMNESA
A. ALASAN PERIKSA
Keluhan Utama :
Sejak pukul :
 B. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

P........A.........
Persalinan ditolong oleh :
Tempat persalinan :
Cara persalinan :

Penyulit pada persalinan :

Jenis kelamin anak :
BB :
PB :
Penyulit pada anak :

C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

Persalinan Anak Nifas
Penyulit JK BB PB Keadaan
Tgl/ tahun Usia
Tempat Jenis Penolong
kehamilan

D. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi
(ya/tidak) :

E. RIWAYAT PENYAKIT
Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan :

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga menderita penyakit keturunan :
Penyakit menular :
Bila ada jelaskan :

G. RIWAYAT SEKSUAL
Frekuensi :

Posisi :
Keluhan :

H. RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis KB :

Sejak kapan :
Lamanya :
Tahun :
Alasan ganti :
Alasan berhenti :
Rencana KB :

I. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Respon ibu terhadap kehamilan :
Ibu tinggal dengan :
Dukungan keluarga thdp kehamilan :
Pengambilan keputusan dlm keluarga :
Adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan :
Rencana persalinan dimana/ditolong siapa :

J. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan :
Jenis makanan :
Makanan yang dipantang :
Alergi terhadap makanan :
Yang terakhir dimakan :
Jam :
K. RIWAYAT AKTIFITAS
Aktifitas sehari-hari :
Beban kerja :
Pola istirahat :
Terakhir istirahat :

L. RIWAYAT ELIMINASI

1. BAB

Frekuensi :
Konsistensi :
Keluhan :
Terakhir BAB :
2. BAK

Frekuensi :
Warna :
Bau :
Jumlah :
Keluhan :

M. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN

KEBIASAAN HIDUP SEHAT:
Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan terlarang. (ya/tidak)

Minum jamu-jamuan selama hamil (ya/tidak)

Suami perokok, minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang

(ya/tidak)
 B. DATAOBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM :

B. KESADARAN :

C. TANDA-TANDA VITAL :

Tekanan darah :

Pulse/nadi :

Respirasi :

Suhu :

BB sebelum :

BB sekarang :

D. PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala :

Rambut :

Muka :
Mata :
Telinga :

Mulut :

Leher :

 Dada :

Paru-paru :

Payudara :

 Abdomen

Luka bekas operasi / SC :

Benjolan abnormal :
Nyeri tekan :

Diastasis recti :

Kontraksi Uterus :

Tfu :

Blaas :

 AnoGenital

Pengeluaran pervaginam/lochea :

Warna :

Jumlah :
Konsistensi :
Bau :

Vulva :

 Extremitas

Extremitas atas :

Extremitas bawah :

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM :

a. Darah : HB gr %

b. Urine :
c. Lain-lain :

2. USG
C. ANALISA DATA

D. PELAKSANAAN