Form Riwayat Perjalanan

(Travel History Form)

Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya isi pada formulir ini adalah benar adanya dan Saya bersedia
menerima konsekuensi, jika keterangan yang saya berikan tidak benar
I declare that the informations that I fill in this form are true and I accept the consequences, if the information are not true

Nama / name : Prasetia Dwi Putra

NIK / employee ID number : 6205052812900003
PT / Company : SCCI
Bagian / Department : CQC

:- /- / -
Meninggalkan site sejak
tanggal /
Leaving site since
Alasan / Reason :-

Rute perjalanan selama di luar site / DARI / TANGGAL TUJUAN / TANGGAL

from / / KEGIATAN / activity
Trip during leaving site to
date date
Muara 4-18/3/23 Aktivitas di sekitar Muara Teweh
Teweh
Muara 19/3/23 Ampah 19/3/23 Perjalanan menuju Ampah dan stay di
Teweh mess SCCI Ampah

Tambahkan baris jika kurang

Masuk site tanggal / enter site on : 20/3/2023

Alasan / reason : Induksi Visitor

Diketahui oleh
Dinyatakan oleh
Karyawan,
Diketahui Diverifikasi Diverifikasioleh, Disetujui oleh,
HSE MUTU,
oleh,*) oleh, Verified by, Approved by,
Acknowledge by
Declared by Acknowledge Verified by, HSE MUTU,
Employee, by,

For. Prasetia Dwi .P Aldy Anugrah .A Darmansach Saiful Amar Arif Budiman
User Department Doctor on Duty MUTU HSE MUTU Pjs. KTT MUTU

*) Atasan Langsung / PJO / HSE karyawan yang mengisi form

Direct Superior/HSE/PJO of Employees who fill the form