Pemohon,
PT. PUDJA MANDIRI LINES
TEMBILAHAN
HAMDAN
Direktur
Tembusan:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Laut.
2. Direktur kesatuan Penjagaan Laut dan Panta
DAFTAR AWAK KAPAL / CREW LIST
Penerima Laporan :
A.n Kepala Kantor Kesyahbandaran dan
Otoritas Pelabuhan Kelas IV
Tembilahan
DAFTAR PEMERIKSA PEMENUHAN KEWAJIBAN KAPAL
TIDAK
URAIAN KEWAJIBAN KAPAL LAINNYA ADA TIDAK DI PERSYARATKAN
ADA
- Jasa labuh
- Jasa perkapalan
- Kepabeanan
Persetujuan dari
Instansi - Keimigrasian
Pemerintah
Terkait
- Karantina kesehatan TIDAK
ADA
NAMA KAPAL : KM TEGUH PRATAMA BENDERA : INDONESIA TANGGAL KEBERANGKATAN: 09 April 2024
Name Of Vessel Flag Sailed On
TANDA SELAR : GT.05 RIU 14 NO.9NAKHODA : SANDRA GUNAWAN PELABUHAN TUJUAN : KUALA SELAT
Mark Of Tonnage Master Destination Port
JUMLAH
5.000
KG
NB : APABILA TERDAPAT BARANG BARANG DILUAR DARI MANIFEST
SEPENUHNYA MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB NAHKODA
NAKHODA, Tembilahan, 09 April 2024
PT. PUDJA MANDIRI LINES
PUSAT TEMBILAHAN
SABDRA HAMDAN
GUNAWAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN NAKHODA
(MASTER SAILING DECLARATION)
D. Telah dilengkapi dengan peralatan navigasi, keselamatan, pemadam kebakaran, dan pencegahan pencemaran yang berfungsi
baik :
Has been equipped withnavigation, life saving, fire equipment and pollution prevention
JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGAN
Navigasi / Navigation 3 RADIO : 1 (Baik)
GPS : 1 (Baik)
KOMPAS : 1 (Baik)
Penolong / Life Saving 5 LIFE JACKET : 3 (Baik)
LIFE BUOY : 2 (Baik))
Pemadam kebakaran / 1 CYL ABC DRY POWDER 4.5 KG
Fire Equipment
Pencegahan Pencemaran / - -
Pollution Prevention
E. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya bahwa kapal pelra telah memenuhi persyaratan kelaik
lautan dan keamanan kapal serta keamanan para penumpang dan pengangkutan muatannya dan apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum baik perdata maupun
pidana
DenganHormat,
1. DasarHukum :
a. Undang-Undang No. 17 Tahun 2008 tentangPelayaran;
b. Peraturan Pemerintah No. 20 Tahun 2010 tentang Angkutan di Perairan;
c. Peraturan Menteri
2. Berdasarkan butir 1 (satu), kami Laporkan Rencana Keberangkatan Kapal dengan data sebagai berikut :
a. Nama Kapal / Voyage :KM TEGUH PRATAMA
b. Bendera / IMO Number :INDONESIA
c. Pemilik / Principal / Owner :AMIRUDDIN
d. Keagenan :PT. PUDJA MANDIRI LINES
e. Alamat/Tlp./Fax :JL. PANGERAN HIDAYAT LR. SUKA DAMAI
f. Status Kapal :KEAGENAN
g. Type Kapal :KM TEGUH PRATAMA
h. JenisPelayaran :PELRA
i. JenisTrayek :TETAP
j. DWT / GT :GT. 5
k. PanjangKapal / LOA :11.00 M
l. Draft Depan/Belakang :
m. PelabuhanTujuan (ETD) : KUALA SELAT
n. JumlahPenumpang (N/T/L) :
o. Jenis / JumlahMuatan / Ton / Box :SESUAI MANIFIST
HAMDAN
DIREKTUR
Tembusan :
1. KabidLala&Kepelab;
2. KabidGamat;
3. BUP setempat.
NO KEDATANGAN BERANGKAT
3 Bongkar Muat
Turun a. Penumpang :
a. Penumpang : b. Hewan :-
5 b. Hewan :- Keterangan :
Keterangan :
HAMDAN
DIREKTUR
PERUSAHAAN PELAYARAN RAKYAT
KELAS IV TEMBILAHAN
di-
TEMBILAHAN
Denganhormat,
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar dapat diberikan izin untuk
Clearance Keberangkatan kapal milik /keagenan tersebut dibawahini :
Pemohon,
PT PUDJA MANDIRI LINES
HAMDAN
DIREKTUR
MEMORANDUM PEMERIKSAAN DOKUMEN KAPAL
BIDANG KELAIK LAUTAN KAPAL
( Berdasarkan SK DJPL PY 66 / 1 / 4 – 03 Tanggal 18.12.2003 )
2. PetugasPengawas 2. 2.
Pemilik / Agent
( NamaJelas )
PosisiKapal
SURAT DAN DOKUMEN KAPAL DITERBITKAN OLEH PADA TANGGAL MASA BERLAKU
Surat Ukur
Surat Laut
PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
PEMERIKSAAN FISIK*) :
(............................................)
PERUSAHAAN PELAYARAN RAKYAT
JUMLAH 1.000 KG
Untuk pelaksanaan bongkar / muattersebut telah di siapkan :
Tenaga bongkar / muat : TKBM
Peralatan Bongkar/ Muat : GEROBAK / CRANE
Hormat kami,
PT PUDJA MANDIRI LINES
Tembilahan
Hamdan
Direktur
JUMLAH 5.000 KG
Hamdan
Direktur