Jl.Kasimuddin Rt.02 Tanjung Palas Hilir, Telp.

0551 31389 & Fax 0551 33925

Tg. Selor, 19 Januari 2021

Nomor : 0002 / SIB / PKB-TGS / I / 2021
Lampiran :
Perihal : Permohonan penerbitan
Surat Persetujuan Berlayar
Kepada
Yth. Kepala Kantor Unit Penyelenggara
Pelabuhan Tg. Selor

Di-
TG. SELOR

1. Dengan memperhatikan Peraturan Menteri Perhubungan No. PM 82 Tahun 2010 tentang Tata Cara
Penerbitan Surat Persetujuan Berlayar ( Port Clearance ), maka dengan ini kami mengajukan permohonan
diberikan Surat Persetujuan Berlayar ( Port Clearance ) terhadap kapal milik / keagenan PT. Prima Kaltara
Bahari Cabang Tg, Selor.

Nama kapal : TB. BLORO 32 / TK. ROBBY 221

Bendera : INDONESIA / INDONESIA
Tonase : 126 / 2140 T
Tanda Panggilan : YDB - 6768
IMO : 987 0317
Nama Nakhoda : SYAFRIADY SALEH
Jumlah Awak Kapal : 10 ORANG
Jenis dan Jumlah Muatan : NIHIL / BATU BARA ( 5.301.330 MT )
Pelabuhan Tujuan : TARAKAN
Waktu Tolak : 19 JANUARI 2021 / 15.00 WITA

2. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk

melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari :
a. Surat Pernyataan Nakhoda / Master Sailing Declaration
b. Dokumen Muatan :
- Manifest muatan
- Manifest khusus barang berbahaya
- Surat ijin Bongkar Muat
c. SIB ( Surat Izin Berlayar ) & Izin Gandeng
d. Bukti pelunasan pemenuhan kewajiban kapal lainnya :
- Bukti pembayaran pelayanan jasa kepelabuhan
- Bukti pembayaran PNBP

3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT. Prima Kaltara Bahari

(Muhammad Tahir)
Kepala Cabang