GRESIK, 10 Oktober2021

No. : 01/LHS-GSK/X/GSK-2021
PERIHAL : PERMOHONAN IJIN BERLAYAR Kepada YTH.
Kepala Kantor Kesyahbandaraan Dan
Otoritas Pelabuhan Gresik.
Ub.Kasi Keselamatan Berlayar dan Patroli
Di - Gresik

1. Dengan memperhatikan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor …. Tahun 2014 tentang tata cara
Penerbitan Surat Persetujuan Berlayar, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
Memperoleh Surat Persetujuan Berlaya terhadap kapal kami milik/keagenan :

a. Nama Kapal : TB. KAN XVI / TK. SLM 789

b. Tanda Panggilan : YDA 4473
c. IMO Number : 9804540
d. Bendera : INDONESIA
e. Gross Tonnage : GT. 140 / 1829 GT.
f. Nama nahkoda : KAMARUDDIN
g. Jumlah Awak Kapal : 10 ORANG
h. Jumlah Muatan / Penumpang : PUPUK 3.750 TON
i. Tanggal / Jam Selesai Kegiatan :
j. Tanggal / Jam Rencana Tolak :
k. Pelabuhan Tujuan : SAMBAS
l. Posisi : DERMAGA UMUM

2. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen yang terdiridari :
a. Surat pernyataan Nahkoda
b. Dokumen muatan / Penumpang
c. Daftar Awak Kapal (Crew List)
d. Bukti Pelunasan pembayaran Penerimaan Negara bukan pajak

3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,
PT. LOMY HARAPAN SEJAHTERA

ZULFAN
Oprs.