BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK KAPAL

DATA KAPAL
NAMA KAPAL :
TIPE KAPAL :
GT :
ABK :
NAHKODA :
BENDERA :
MESIN :
AGEN :
MILIK :

PERALATAN NAVIGASI
TIDAK KETERANGAN
NO NAMA BERFUNGSI
BERFUNGSI (WAKTU EXPIRE)
1 GPS
2 RADAR
3 KOMPAS
4 RADIO VHF
5 RADIO SSB
6
7
8

PERALATAN KESELAMATAN & PEMADAM API

TIDAK
NO NAMA JUMLAH BERFUNGSI KETERANGAN
BERFUNGSI
1 LIFE RAFT
2 LIFE BUOY
3 LIFE JACKET
4 RAKIT PENOLONG
5 POMPA AIR
6 TABUNG PEMADAM
API
7 SELANG PEMADAM
8 KARUNG PEMADAM
9 BAK PASIR + PASIR

KETERANGAN LAIN

MENGETAHUI : Tarakan,..............................20......
Nahkoda/ Mualim 1 Pemeriksa

(------------------------------) (----------------------------------)