BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Urinaria

Tractus Urinarius atau disebut sistem urinaria merupakan suatu

sistem dimana terjadi proses penyaringan darah sehingga darah bebas

dari zat-zat yang masih digunakan oleh tubuh. Sistem kemih / urinary

system terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih / vesica urinaria

dan saluran urethra (Bontrager, 2010).

Keterangan :
1. kelenjar suprarenal
2. ginjal
3. ureter
4. vesica urinaria / kandung kemih
5. uretra

Gambar 2.1. Anatomi Tractus Urinarius (Bontrager, 2010)

a. Ginjal

Ginjal biasanya disebut juga ren atau kidney. Organ ini terletak

secara retroperitoneal dan di antara otot – otot punggung dan

peritoneum rongga abdomen atas. Ginjal terdiri dari dua buah yaitu

bagian kanan dan bagian kiri. Berbentuk seperti kacang, pada margo

9
 10

lateral berbentuk conveks sedangkan pada margo medial berbentuk

konkaf (Syaifuddin, 2006).

Setiap ginjal mempunyai kelenjar adrenal pada bagian atasnya.

Ginjal kiri letaknya lebih tinggi daripada ginjal kanan dikarenakan

adanya hepar pada sisi kanan tubuh. Ginjal kiri biasanya berada 1 cm

superior ginjal kanan. Tepi atas ginjal kiri berada setinggi

interspacecolumna vertebra thorakal 11-12. Tepi bawah ginjal kanan

berada setinggi tepi atas columna vertebra lumbal 3.

Ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan, dan pada umumnya ginjal

laki – laki lebih panjang dari ginjal perempuan. Berat ginjal pada orang

dewasa sangat ringan, yaitu ± 150 gram. Adapun ukuran ginjal yaitu

panjang: 4-5 inchi (10-12 cm); lebar: 2-3 inchi (5-7 cm); tebal: 1 inchi

(5 cm).

Keterangan :
1. kaliks minor
2. kaliks mayor
3. papilla ginjal
4. korteks ginjal
5. pelvis ginjal
6. medulla
7. pyramid ginjal
8. kapsula ginjal
9. ureter
10. nefron

Gambar 2.2. Anatomi ginjal (Guyton, 2016)

 11

Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang

mempunyai percabangan arteri renalis, arteri ini berpasangan kiri dan

kanan. Arteri renalis bercabang menjadi arteri interlobularis kemudian

menjadi arteri akuarta. Arteri interlobularis yang berada di tepi ginjal

bercabang manjadi arteriole aferen glomerulus yang masuk ke

gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan gromerulus disebut

arteriole eferen gromerulus yang kemudian menjadi vena renalis

masuk ke vena cava inferior (Barry, 2011).

Keterangan :
1. arteri dan vena arcuata
2. interlobular arteri dan vena
3. segmental arteri
4. vena renalis
5. arteri renalis
6. interlobar arteri dan vena
7. vena arcuata
8. arteri arcuate
9. arteriole afferent
10. juxta-glomerular aparatus
11. arteriole effferen
12. glomerulus
13. kapsula bowman
14. tubulus proksimal
15. tubulus distal
16. kapiler peritubular
17. lengkung henle
18. tubulus pengumpul kortikal
19. ductus pengumpul

Gambar 2.3. Vaskularisasi pada ginjal (Guyton, 2016)

 12

Inervasi ginjal dimulai dari plexus renalis yang dibentuk oleh

percabangan plexus coeliacus. Serabut-serabut dari plexus tersebut

berjalan bersama-sama dengan vena renalis. Plexus suprarenalis

juga dibentuk oleh percabangan dari plexus coeliacus. Kadang-

kadang mendapatkan percabangan dari nervus splanchnicus major

dan dari plexus lienalis. Plexus renalis dan plexus suprarenalis

mengandung komponen simpatis dan parasimpatis yang dibawa oleh

Nervus Vagus. Stimulus dari pelvis renalis dan ureter bagian cranialis

oleh nervus splanchnicus.

Fungsi ginjal ialah sebagai pengaturan keseimbangan air;

pengaturan konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan

asam-basa darah; dan ekskresi bahan buangan dan kelebihan garam.

b. Ureter

Ureter merupakan dua saluran yang membawa urinedari ginjal ke

kandung kemih (vesika urinaria) dengan panjang sekitar 25 sampai 30

cm. Memiliki dinding yang tebal dan saluran yang sempit, yang

berlanjut dengan pelvis ginjal dan terbuka ke dasar kandung kemih.

Terdapat tiga tempat penyempitan pada ureter yaitu : (a) pada

sambungan dengan pelvis ginjal; (b) tempat ureter yang melewati tepi

pelvis yang lebih kecil; (c) di titik ureter melewati kandung kemih.

Bagian menyempit ini dapat menjadi tempat penimbunan kalkulus

ureterik (batu) (Watson, 2002).

 13

Gambar 2.4. Anatomi ureter dan tiga penyempitannya (Bontrager, 2010)

Keterangan :
1. ginjal
2. muskulus psoas mayor
3. ureter
4. vesica urinaria
(1) ureteropelvis junction
(2) pelvic brim
(3) ureterovesical junction

Ureter memiliki diameter sekitar 1 mm - 10 mm. Letaknya

menurun dari ginjal sepanjang bagian belakang dari rongga

peritoneum dan di depan dari muskulus psoas dan processus

transversus dari vertebrae lumbal dan berjalan menuju ke bawah dan

belakang serta di depan dari sayap Os. sakral, kemudian melengkung

pada bagian anterior dan medial dan selanjutnya masuk ke kandung

kemih melalui bagian posterior lateral (Syaifuddin, 2006).

Vaskularisasi ureter dimulai arteri yang memberi suplai darah

kepada ureter sangat bervariasi dan bersumber pada arteria renalis,

aorta abdominalis, arteria ovarica / arteria testicularis, arteria iliaca

 14

interna, arteria uterina dan arteria vesicalis. Arteri-arteri tersebut

membentuk anastomose. Yang selalu ada percabangan-percabangan

dari arteria vesicalis inferios, yang selain memberi vaskularisasi

kepada ureter pars inferior, juga kepada trigonum vesicae Lieutaudi.

Pembuluh vena berjalan bersama-sama dengan arteri.

Inervasi ureter dimulai dari serabut-serabut saraf yang menuju ke

ureter berasal dari nervus thoracalis 10-13, nervus lumbalis 1 –

nervus sacralis 4. Saraf-saraf tersebut mencapai ureter melalui plexus

renalis, plexus aorticus, plexus hypogastricus superior dan plexus

hypogastricus inferior. Ureter yang mengalami distensi atau spasme

dapat menimbulkan rasa nyeri yang berupa kolik. Fungsi satu-satunya

ureter adalah menyalurkan urine ke vesica urinaria.

c. Vesica Urinaria (VU)

Vesica Urinaria (VU) atau kandung kemih adalah suatu organ

yang berfungsi untuk menampung urine. Pada laki–laki, organ ini

terletak di belakang symphisis pubis dan di depan rectum. Pada

perempuan, organ ini terletak agak di bawah uterus, di depan vagina.

Saat kosong, berukuran kecil seperti buah kenari dan terletak di

pelvis. Sedangkan saat penuh berisi urine, tingginya dapat mencapai

umbilicus dan berbentuk seperti buah pir.

 15

Gambar 2.5. Anatomi vesica urinaria (Sobotta, 2003)

Keterangan:
1. ligamen umbilical medianum
2. apex vesicae
3. muskularis tunika
4. mukosa tunika
5. mukosa plicae
6. trigonum vesical Lieutaudi
7. osteum uretra interna
8. prostat
9. duktus prostatic
10. duktus deferen, duktus ejakulasi
11. utrikulus prostat
12. colliculus seminalis
13. sinus prostat
14. krista uretralis
15. uvula vesicae
16. plica interureterica
17. osteum ureteris

Arteria vesicalis superior dan arteri vesicalis inferior

dipercabangkan oleh arteria iliaca interna. VU bagian cranial di

vaskularisasi oleh dua (2) atau tiga (3) arteri vesicalis superior

(cabang dari arteri umbilicalis). Sedangkan VU bagian caudal dan

cervix di vaskularisasi oleh arteri vesicalis inferior. Pada wanita

mendapatkan tambahan vaskularisasi dari arteri vaginalis. Pada

bagian fundus vesicae pada pria di vaskularisasi oleh arteri

deferentialis dan pada wanita oleh arteri vaginalis dan arteri vesicalis

inferior. Sedangkan aliran vena akan bermuara pada plexus venosus

prostaticus dan vesicalis yang akan bermuara pada vena

hypogastrica.
 16

Inervasi VU dimulai dari VU mendapatkan persarafan simpatik

(segmen thoracal XI – lumbal II) dari plexus prostaticus dan plexus

vesicalis yang berasal dari plexus hypogastricus inferior. Persarafan

ini memberikan fungsi untuk menggiatkan musculus spinchter interna

dan menginhibisi musculus detrussor serta menghantar rasa nyeri

dari VU. Selain itu VU juga mendapatkan persarafan parasimpatik dari

nervus splancnicus pelvicus (segmen sacral II-IV). Persarafan ini

memberikan fungsi untuk merelaksasi sprinchter inter, menggiatkan

muculus detrussor, menghantarkan peregangan dinding VU dan

mengosongkan VU.

Dalam menampung urine, VU mempunyai kapasitas maksimal

yang volume untuk orang dewasa ± 300 – 450 ml. VU diperdarahi

oleh arteri vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan,

arteri vesicalis inferior digantikan oleh arteri vaginalis (Setiadi, 2007).

Dua fungsi VU adalah: (1) sebagai tempat penyimpanan urine

sebelum meninggalkan tubuh dan (2) berfungsi mendorong urine

keluar tubuh (dibantu uretra) (Pearce, 2002).

d. Uretra

Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika

urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Pada laki-laki

panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm yang terdiri dari uretra pars

prostatika, uretra pars membranosa, uretra pars spongiosa. Uretra

pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm. Sphincter uretra terletak

di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan uretra disini

hanya sebagai saluran ekskresi (Panahi, 2010).

 17

Gambar 2.6. Anatomi vesica urinaria dan urethra

pada perempuandan laki-laki (Guyton, 2016)
Keterangan :
1. ureter 6. bukaan uretral eksternal
2. bukaan ureteric 7. kelenjar bulbouretral
3. sphincter internal 8. kelenjar prostat
4. diafragma urogenital 9. trigonum
5. uretra 10. muskulus detrusor

Pada wanita, vaskularisasi uretra dimulai dari pars cranialis

mendapat suplai darah dari arteria vesicalis inferior. Pars medialis

mendapat suplai darah dari cabang-cabang arteria vesicalis inferior

dan arteria uterina. Sedangkan pars caudalis mendapat vaskularisasi

dari cabang-cabang arteria pudenda interna. Aliran darah venous

dibawa menuju ke plexus venosus vesicalis dan vena pudenda

interna. Inervasi uretra dimulai dari pars cranialis urethrae dipersarafi

oleh cabang-cabang dari plexus nervosus vesicalis dan plexus

nervosus uterovaginalis. Pars caudalis dipersarafi oleh nervus

pudendus.

Pada laki-laki, vaskularisasi uretra dimulai dari urethra pars

prostatica mendapat suplai darah terutama dari arteria vesicalis

 18

inferior dan arteria rectalis media. Urethra pars membranacea diberi

suplai darah oleh arteria bulbi penis. Urethra pars spongiosa

mendapat suplai darah dari arteria urethralis dan cabang-cabang

arteria dorsalis penis dan arteria profunda penis. Aliran darah venous

menuju ke plexus venosus prostaticus dan ke vena pudenda interna.

Inervasi uretra dimulai dari urethra pars prostatica menerima inervasi

dari plexus nervosus prostaticus. Urethra pars membranacea

dipersarafi oleh nervus cavernosus penis, dan pars spongiosa

diinervasi oleh cabang-cabang dari nervus pudendus.

2. Patologi Kolik Renal

Kolik renal berasal dari dua kata yaitu “kolik” dan “renal”. Kolik

merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga yang

umumnya disebabkan karena hambatan pasase dalam rongga tersebut.

Nyeri ini timbul oleh karena hipoksia, dirasakan hilang timbul, dapat

disertai mual dan muntah. Sedangkan renal adalah ginjal. Kolik renal

adalah suatu nyeri hebat pada pinggang yang disebabkan oleh karena

batu di ureter atau di persimpangan ureteropelvis atau Ureteropelvic

Junction (Lubis, 2012).

Menurut Purnomo (2011), secara teoritis batu dapat dibentuk di

sistem urinaria terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami

hambatan aliran urin (statis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau

buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis utero-

pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hiperplasia

prostat benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-

keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.

 19

Penyebab kolik renal yaitu : (Lubis, 2012)

a. Batu Ginjal

1) Kalsium oksalat 70% kasus, kalsium fosfat dan kombinasi

kalsium oksalat dan fosfat

2) Batu asam urat 10%

3) Struvit 15 %

4) Sistin 1%

b. Penyebab lainnya antara lain :

1) Papila ginjal yang rusak (diabetes, penyakit sel sabit)

2) Kolik akibat bekuan darah (diastesis perdarahan)

3) Kolik akibat tumor

Kolik renal dibagi menjadi 2 tipe, yaitu:

a. Kolik renal tipikal

Fase-fase serangan kolik renal akut:

Nyeri ini terjadi di sekitar dermatom T-10 sampai S-4. Keseluruhan

proses ini terjadi selama 3-18 jam. Ada 3 fase:

1) Fase akut / onset

Serangannya secara tipikal terjadi pada pagi atau malam

hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya. Jika terjadi

pagi hari, pasien umumnya mendeskripsikan serangan tersebut

sebagai serangan yang mulanya perlahan sehingga tidak

dirasakan. Sensasi dimulai dari pinggang, unilateral, menyebar

ke sisi bawah, menyilang perut ke lipat paha (groin). Nyerinya

biasanya tetap, progresif, dan kontinu. Derajat nyeri bisa

meningkat ke intensitas maksimum setelah 30 menit sampai 6

 20

jam atau lebih lama lagi. Pasien umumnya mencapai nyeri

puncak pada 1-2 jam setelah onset.

2) Fase konstan / plateau

Saat nyeri telah mencapai intensitas, nyeri akan menetap

sampai pasien diobati atau hilang dengan sendirinya. Periode

dimana nyeri maksimal ini dinamakan fase konstan. Fase ini

berlangsung selama 1-4 jam tetapi dapat bertahan lebih lama

lebih dari 12 jam pada beberapa kasus.

3) Fase hilangnya nyeri / relieve

Pada fase terakhir ini, nyeri hilang dengan tiba-tiba, cepat,

dan pasien merasakan kelegaan. Kelegaan ini bisa terjadi secara

spontan kapanpun setelah onset. Pasien kemudian dapat tidur,

terutama jika diberikan analgesik. Fase ini berlangsung 1,5 – 3

jam.

b. Kolik renal atipikal

Etiologi kolik tipikal bisa juga menyebabkan kolik atipikal.

Obstruksi pada kaliks dapat menyebabkan nyeri pinggang yang lebih

ringan tapi episodik. Hematuria dapat juga terjadi. Lesi obstruktif

pada ureterovesical junction (hubungan ureter dan kandung kemih)

atau segmen intramural dari ureter dapat menyebabkan disuria,

keinginan buang air kecil yang mendadak dan sering, serta nyeri

yang menjalar ke atas atau bawah. Kolik renal dapat disertai muntah-

muntah hebat, mual, diare, atau nyeri ringan yang tidak biasa.
 21

Gambar 2.7. Skema Patologi kolik renal (Lubis, 2012)

3. Dasar-dasar Multislice CT-Scan (MSCT)

a. Definisi

CT-Scan merupakan perpaduan antara teknologi sinar-X,

komputer dan televisi. Prinsip kerjanya yaitu berkas sinar-X yang

terkolimasi dan adanya detektor. Didalam komputer terjadi proses

pengolahan dan perekonstruksian gambar dengan menerapkan

prinsip matematika atau yang lebih dikenal dengan rekonstruksi

algoritma. Setelah proses pengolahan selesai maka data yang telah

diperoleh berupa data digital yang selanjutnya diubah menjadi data

analog untuk ditampilkan kelayar monitor. Gambar yang ditampilkan

dalam layar monitor berupa informasi anatomis irisan tubuh (Rasad,

1992).
 22

Pada CT-Scan prinsip kerjanya hanya dapat menscaning tubuh

dengan irisan melintang tubuh. Namun dengan memanfaatkan

teknologi komputer maka gambaran axial yang telah didapatkan

dapat direformat kembali sehingga didapatkan gambaran koronal,

sagital, oblik, diagonal bahkan bentuk 3 dimensi dari obyek tersebut

(Tortorici, 1995).

b. Data akuisisi konvensional scanners data spiral scanners

Single slice scanning, atau CT konvensional, secara harfiah

adalah akuisisi data yang diambil satu slice pada sekali waktu.

Selama scanning pasien tetap diam sementara tabung sinar-x dan

detektor berputar 360 derajat atau kurang.

Pada tahun 1989, spiral CT scanning, juga dikenal sebagai

helical CT scanning atau volume CT scanning. Volume scanning

diperoleh melalui gerakan terus-menerus pasien melalui gantry

scanner sementara tabung sinar-x dan detektor berputar 360o secara

terus-menerus (Seeram, 2001).

Spiral/Helical CT Scanner dikembangkan menggunakan

teknologi slip ring menggantikan hubungan antara kabel listrik dan

tabung sinar-x. Spiral scanning memiliki lebih banyak keuntungan

daripada CT-Scan konvensional, antara lain :

1) Waktu scan yang lebih cepat.

2) Slice thickness yang lebih tipis, berkurang sampai 1 mm,

sehingga dapat mengidentifikasi lesi yang lebih kecil.

3) Potongan axial dapat direkonstruksi menjadi potongan coronal

sagittal dan oblik.

 23

Gambar 2.8. (A) data akuisisi geometri untuk konvensional CT scanner (slice-
by slice) dan (B) spiral/helical CT

Akuisisi data dalah salah satu faktor yang berpengaruh besar pada

kualitas citra, seperti rekonstruksi citra (Seeram, 2001). Perbedaan

utama dalam akuisisi data geometri single slice dan MSCT Scanner

adalah bahwa MSCT Scanner memanfaatkan array detector yang

terhubung ke tabung sinar-x.

Pada MSCT, berkas sinar-x terkolimasi ke seluruh array detector.

Slice thickness ditentukan oleh lebar berkas sinar dan jumlah baris dari

detektor. Sebagai contoh, 16 baris detector array dengan lebar

prekolimator dari 32 mm akan menghasilkan 16 slice masing-masing

dengan ketebalan 2 mm (Seeram, 2001). Slice thickness ditentukan oleh

pra dan pasca kolimasi pada pasien. Slice thickness dalam rekonstruksi

citra dapat berbeda dengan akuisisi data, yaitu slice yang tebal dapat

dihasilkan dari akuisis slice yang tipis namun ada efeknya terhadap

kualitas citra. Setelah slice thickness ditentukan, pada tahap berikutnya

tidak dapat direkonstruksi menjadi slice yang lebih tipis (Nagel, 2004).
 24

4. Komponen dasar CT-Scan

CT-Scan mempunyai tiga komponen utama yaitu gantry, komputer

dan operator konsul. Sistem ini mencakup perangkat komputasi dan

pencitraan yang sangat kompleks. Berikut ini adalah bagian-bagian dari

scan unit: (Bontrager, 2010).

Bagian – bagian dari scan unit :

a. Gantry

Gantry terdiri dari tabung sinar-x, detektor, dan kolimator. Gantry

biasanya dapat miring hingga 30 derajat di setiap arah, seperti yang

diperlukan untuk CT-Scan kepala atau tulang belakang. Pada

pertengahan gantry adalah aperture. Meja pada CT dihubungkan

secara elektronik dengan gantry untuk mengontrol perpindahan

selama scanning. Anatomi pasien di dalam aperture adalah area

yang sedang di scan pada saat pemeriksaan.

1) Tabung sinar-x

Tabung sinar-x mirip dengan tabung radiografi pada

umumnya dalam konstruksi dan pengoperasiannya; Namun,

sering ada modifikasi desain yang diperlukan untuk memastikan

bahwa tabung mampu menahan kapasitas panas tambahan

karena peningkatan waktu paparan.

2) Detektor

Detektor yang solid-state, terdiri dari dioda digabungkan

dengan bahan kristal scintillation. Detektor solid state mengubah

energi sinar-x yang ditransmisikan menjadi cahaya, yang

kemudian diubah menjadi energi listrik, dan menjadi sinyal

 25

digital. Rangkaian detektor mempengaruhi dosis pasien dan

effiensi unit CT.

3) Kolimator

Kolimasi pada CT penting karena mengurangi dosis pasien

dan meningkatkan kualitas gambar. CT menggunakan dua

kolimator-prepatient (pada tabung sinar-x) dan postpatient (pada

detektor), yang membentuk dan membatasi sinar. Kolimator

postpatient menentukan ketebalan irisan.

b. Meja pemeriksaan (couch)

Meja pemeriksaan merupakan tempat untuk memposisikan

pasien. Meja ini biasanya terbuat dari fiber karbon. Dengan adanya

bahan ini maka sinar-x yang menembus pasien tidak terhalangi

jalannya untuk menuju ke detektor. Meja ini harus kuat dan kokoh

mengingat fungsinya untuk menopang tubuh pasien selama meja

bergerak ke dalam gantry.

c. Sistem konsol

Konsol tersedia dalam berbagai variasi. Model yang lama masih

menggunakan dua sistem konsol yaitu untuk pengoperasian CT-Scan

sendiri dan untuk perekaman dan untuk pencetakan gambar. Model

yang terbaru sudah memakai sistem satu konsol dimana memiliki

banyak kelebihan dan banyak fungsi. Bagian dari sistem konsol yaitu,

sistem kontrol, sistem pencetak gambar, dan sistem perekaman

gambar.
 26

Bagian dari sistem konsol yaitu :

1) Sistem kontrol

Pada bagian ini petugas dapat mengontrol parameter-

parameter yang berhubungan dengan beroperasinya CT-Scan

seperti pengaturan kV, mA, waktu scanning, ketebalan irisan

(slice thicknes), dan lain-lain. Juga dilengkapi dengan keyboard

untuk memasukkan data pasien dan pengontrolan fungsi tertentu

pada komputer.

2) Sistem pencetakan gambar

Setelah gambaran CT-Scan diperoleh, gambaran tersebut

dipindahkan ke dalam bentuk film. Pemindahan ini dengan

menggunakan kamera multiformat. Cara kerjanya yaitu kamera

merekam gambaran di monitor dan memindahkannya ke dalam

film. Tampilan gambar di film dapat mencapai 2-24 gambar

tergantung ukuran filmnya (biasanya 8x10 inchi atau 14x17

inchi).

3) Sistem perekaman gambar

Merupakan bagian penting yang lain dari CT-Scan. Data-

data pasien yang telah ada disimpan dan dapat dipanggil

kembali dengan cepat.

5. Parameter Multislice CT-Scan (MSCT)

a. Slice Thickness

Slice thickness adalah ketebalan irisan atau potongan dari objek

yang diperiksa yang mengindikasikan jumlah organ yang diperiksa

per eksposi (Bontrager, 2010). Nilainya dapat dipilih antara 1-10 mm

 27

sesuai dengan keperluan diagnosa, scanning dapat berlanjut dengan

memakai slice thickness 5 mm, 2 mm atau 1 mm di daerah yang

strukturnya kecil. Semakin tipis slice thickness maka akan semakin

baik detail gambar yang diperoleh (Ballinger, 2003). Slice adalah

kemampuan untuk menggabung detector row dan menggunakan

kolimasi prepatient dan postpatient. Variasi slice kolimasi yaitu 4–5

mm, 4–2½ mm, 4–1 mm dan 2–½ mm untuk desain yang lainnya.

Hal ini penting untuk catatan bahwa slice thickness merupakan

kemampuan untuk membedakan gambaran antar jaringan selama

akuisisi (slice kolimasi) (Nagel, 2004). Semakin tipis slice thickness

akan meningkatkan spatial resolution tetapi akan menambah signal

to noise (Seeram, 2015). MSCT saat ini sudah ada yang bisa

mencapai slice thickness 0,625 mm (GE Healthcare, 2010).

b. Range

Range atau rentang adalah perpaduan atau kombinasi dari

beberapa slice thickness. Range bermanfaat untuk mendapatkan

ketebalan irisan yang sama pada satu lapangan pemeriksaan.

c. Faktor Eksposi

Pengoperasian konsul yang khas meliputi pengontrolan dan

pengawasan untuk berbagai faktor teknis. Faktor eksposi pada

pesawat CT-Scan hampir sama dengan pesawat radiografi

konvensional. Faktor eksposi tersebut meliputi tegangan tabung (kV),

arus tabung (mA), dan waktu eksposi (s). Pengoperasian biasanya

melebihi 120 kVp, sedangkan arus tabung pada sinar-X yang bersifat

kontinyu adalah 100 mA dan untuk sinar yang bersifat pulsa maka
 28

arus tabung yang digunakan adalah beberapa ratus mA. Untuk waktu

yang diperlukan setiap scanning dapat dipilih antara 1 sampai 5 detik

(Bushong, 2001). Untuk pesawat GE Optima CT 660 dapat dipilih

rentang kV 80, 100, 120, dan 140, dan mA 10 sampai 560 (GE

Healthcare, 2010).

d. Field of View (FOV)

Field of View merupakan diameter maksimum dari gambaran

yang akan direkonstruksi. Jika FOV diperbesar (12 cm menjadi 20

cm) dengan ukuran matriks diperbesar (misal 512 x 512 menjadi

1024 x 1024) dengan FOV tetap maka ukuran pixel akan semakin

kecil, sehingga resolusi gambar semakin baik (Bushong, 2001).

e. Gantry Tilt

Gantry Tilt adalah sudut yang dibeuntuk antara bidang vertikal

dengan gantry (tabung sinar-x dan detektor). Rentang penyudutan

antara 12o sampai 30o (Seeram, 2015). Penyudutan dari gantry

bertujuan untuk mengkompensasi penyudutan dari organ yang

diperiksa (Ballinger, 2003).

f. Rekonstruksi Matriks

Rekonstruksi matriks adalah jumlah deretan baris dan kolom dari

picture element (pixel) dalam proses perekonstruksian gambar.

Ukuran matriks dapat dipilih dari 64 x 64 sampai 1024 x 1024.

Rekonstruksi matriks ini berpengaruh terhadap resolusi gambar yang

akan dihasilkan, semakin tinggi matriks yang digunakan maka

semakin tinggi resolusi yang akan dihasilkan (Seeram, 2015).

 29

g. Rekonstruksi Algorithma

Rekonstruksi algorithma merupakan rekonstruksi otomatis

sehingga gambar dapat ditampilkan pada monitor. Rekonstruksi

algorithma digunakan untuk mengubah hasil konversi dari

perlemahan sinar-x menjadi gambaran CT-Scan. Teknik rekonstruksi

tersebut meliputi back-projection yang sederhana, metode interative

dan metode analitik. Semakin tinggi resolusi algorithma yang dipilih

maka akan semakin tinggi pula resolusi yang dihaslikan (Seeram,

2015).

h. Window Width

Window width adalah rentang nilai computed tomography yang

akan dikonversi menjadi gray levels untuk ditampilkan dalam TV

monitor. Setelah komputer menyelesaikan pengolahan gambar

melalui rekonstruksi matrik dan algorithma maka hasilnya akan

dikonversi menjadi skala numerik yang dikenal dengan nama nilai

computed tomography. Nilai ini mempunyai satuan HU (Hounsfield

Unit) yang diberi nama penemu CT-Scan kepala pertama kali yaitu

Godrey Hounsfield.

Dasar pemberian nilai ini adalah air dengan nilai 0 HU. Untuk

tulang mempunyai nilai +1000 HU kadang sampai +3000 HU.

Sedangkan untuk kondisi udara nilainya adalah – 1000 HU. Diantara

rentang tersebut merupakan jaringan atau substansi lain dengan nilai

berbeda-beda pula tergantung pada tingkat perlemahannya. Dengan

demikian penampakan tulang dengan monitor menjadi putih dan

penampakan udara menjadi hitam. Jaringan dan substansi lain akan

 30

dikonversi menjadi warna abu-abu yang bertingkat yang disebut Gray

Scale. Khusus untuk darah semula dalam penampakannya berwarna

abu-abu dapat menjadi putih jika diberi media kontras Iodine

(Bontrager, 2010).

Menurut Ouzaid (2012), batu pada sistem urinaria memiliki nilai

HU < 970 pada scanning non kontras.

Tabel 1. Nilai CT pada jaringan yang berbeda dan penampakannya

dalam layar monitor (Bontrager, 2010)
Tipe Jaringan Nilai CT (HU) Penampakkan

Tulang + 1000 Putih

Otot + 50 Abu-abu
Materi putih + 45 Abu-abu menyala
Materi abu-abu + 40 Abu-abu
Darah + 20 Abu-abu
CSF + 15 Abu-abu
Air 0
Lemak - 100 Abu-abu gelap ke hitam
Paru - 200 Abu-abu gelap ke hitam
Udara - 1000 Hitam

i. Window Level

Window level adalah nilai tengah dari window yang digunakan

untuk penampakan gambar. Nilainya dapat dipilih tergantung pada

karakteristik perlemahan dari struktur objek yang diperiksa. Window

Width (WW) dan Window Level (WL) dapat diatur pada skala tertentu

sesuai dengan struktur organ yang diperiksa. Jika Window Width

dinaikkan maka kontras akan berkurang dan jika Window Width

diturunkan maka kontras akan bertambah (Seeram, 2015).

 31

j. Pitch

Pitch adalah pergerakan meja perotasi dibagi slice thickness.

Pitch berpengaruh pada kualitas gambaran dan volume gambaran.

Pitch yang tinggi akan meningkatkan volume gambaran karena

berpengaruh pada resolusi gambar sepanjang z-axis (Nagel, 2004).

6. Prosedur Pemeriksaan MSCT Urografi

a. Indikasi

Menurut Joffe, dkk, (2003), indikasi MSCT Urografi antara lain

untuk mendeteksi adanya batu saluran kencing, massa ginjal,

kelainan ureter, kelainan PCS, dan kelainan VU.

b. Persiapan Alat dan Bahan

1) Peralatan steril

Terdiri dari: anti histamine, abocat, spuit, kassa dan kapas

beralkohol, media kontras

2) Peralatan non steril

3) Pesawat MSCT, injector automatis, automatic processing

c. Persiapan Pasien

Menurut Nesseth (2000), persiapan untuk pemeriksaan CT-

Scan, memberi penjelasan prosedur pemeriksaan yaitu :

1) Pasien puasa minimal 4 – 6 jam sebelum pemeriksaan.

2) Pasien mengganti pakaian yang telah disiapkan.

3) Tanggalkan seluruh pakaian kecuali celana dalam, dan memakai

pakaian yang telah disediakan.

4) Lepas seluruh benda logam yang melekat pada tubuh pasien.

 32

5) Setengah jam atau 1 jam sebelum pemeriksaan, pasien minum

air putih sebanyak 500 – 600 cc, untuk menjaga keadaan hidrasi

yang baik sehingga ekskresi urin akan maksimal dan

menghasilkan opasifikasi dan distensi optimal pada traktus

urinarius bagian atas.

6) Instruksi yang harus diikuti oleh pasien : Tarik Nafas – Keluarkan

– Tahan – Nafas biasa kembali.

Selain minum air putih sebanyak 500 – 600 cc. Kompresi, bolus

saline, intravena dan diuretik bisa digunakan untuk mengoptimalkan

distensi dari ureter secara menyeluruh (Owen J.O Connor and

Michael M. Maher, 2010).

d. Posisi Pasien

Posisi pasien yang dipergunakan pada pemeriksaan CT-Scan

abdomen umumnya pasien tidur supine pada meja pemeriksaan

dengan kedua lengan tangan di atas kepala. Scanning dimulai

dengan batas atas pada daerah Xyphoid sampai dengan bagian

bawah Crista illiaca (Nesseth, 2000).

Gambar 2.9. Scanogram abdomen (Nesseth, 2000)

 33

e. Teknik Pemeriksaan MSCT Urografi

Menurut Kawamoto (2006), pemeriksaan MSCT Urografi

dilakukan dengan melakukan puasa paling tidak 2-3 jam. Kemudian

pasien meminum air putih sebanyak 750-1000 mL selama 10-20

menit sebelum scanning dimulai. Untuk pemberian media kontras IV

dimasukkan ke dalam vena fossa antekubital dan sebanyak 120 mL

ioheksol (Omnipaque 350) disuntikkan dengan flow rate 3 mL/det.

Tahapan untuk prosedur pemeriksaan MSCT Urografi adalah

sebagai berikut:

1) Fase unenhanced scan dilakukan melalui ginjal sampai dengan

di bawah symphisis pubis,

2) Fase arterial ginjal dilakukan pada 25 detik setelah injeksi

kontras IV,

3) Fase excretory dilakukan dari ginjal sampai di bawah symphisis

pubis pada 240 detik setelah injeksi kontras IV.

Pada saat scanning tahapan fase unenhanced dilakukan dengan

menggunakan slice thickness 3 mm. Untuk fase arterial dan

excretory, menggunakan slice thickness 0,75 mm.

7. Media Kontras

Media kontras dapat digunakan untuk semua teknik pencitraan untuk

meningkatkan perbedaan antara jaringan tubuh pada citra. Media

kontras yang ideal akan mencapai konsentrasi yang sangat tinggi dalam

jaringan tanpa menghasilkan efek samping, tetapi hal ini belum dapat

tercapai dan semua agen kontras memiliki efek samping.

 34

Media kontras radiografi dibagi menjadi media kontras negatif dan

positif. Media kontras negatif kurang melemahkan sinar-x daripada

jaringan lunak tubuh dan tidak tersedia secara komersial, sedangkan

media kontras positif (semikal) lebih melemahkan sinar-x daripada

jaringan lunak tubuh dan dapat dibagi menjadi dua yaitu :

a. Agen water soluble berbasis iodine

Media kontras water soluble berbasis iodine berdifusi diseluruh

ruang ekstraseluler terutama digunakan dalam pemeriksaan CT

Angiografi dan radiografi konvensional. Media kontras ini juga dapat

diberikan langsung ke dalam rongga tubuh.

Media kontras tersebut terbentuk berdasarkan cincin benzema

dimana terdapat tiga atom iodine yang melekat. Monomer berisi satu

cincin benzema tri iodinated. Media kontras berbasis iodine dapat

dibagi menjadi dua kelompok yaitu ionik dan non ionik.

b. Agen non water soluble berbasis barium

Barium Sulfat digunakan untuk memvisualisasikan saluran

pencernaan, terdiri dari suspence partikel barium sulfat larut, yang

tidak diserap khusus (Thomson, 2014).

8. Kontraindikasi Media Kontras Iodine Intravena

Kontraindikasi dalam penggunaan media kontras iodine intravena,

yaitu adanya riwayat reaksi alergi terhadap media kontras iodine,

kehamilan, dan gagal ginjal.

Riwayat reaksi terhadap media kontras harus diperoleh untuk

menentukan jika terjadi reaksi ringan (yang membutuhkan observasi tapi

tidak memerlukan perawatan), sedang (yang membutuhkan perawatan

 35

cepat), atau berat (yang memerlukan penanganan sangat cepat dan

sering, seperti rawat inap). Jika sebelumnya pasien memiliki reaksi

terhadap media kontras iodine, sebelum pemberian media kontras

diberikan corticosteroids dan diphenhydramine (Benadryl) secara oral

atau intravena yang dapat menurunkan resiko.

Media kontras iodine tidak dapat digunakan pada pasien penderita

gagal ginjal, faktor resikonya termasuk pada penyakit gagal ginjal kronik,

diabetus mellitus, gagal jantung, anemia dan left ventricular systolic

dysfunction. Pada pemeriksaan menggunakan media kontras iodine

dilakukan pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin yang digunakan

sebagai barometer fungsi ginjal (Rawsen, 2013).

a. Ureum

Hampir seluruh ureum dibentuk di dalam hati, dari metabolisme

protein (asam amino). Urea berdifusi bebas masuk ke dalam cairan

intrasel dan ekstrasel. Zat ini dipekatkan dalam urin untuk

diekskresikan. Pada keseimbangan nitrogen yang stabil, sekitar 25

gram urea diekskresikan setiap hari. Kadar dalam darah

mencerminkan keseimbangan antara produksi dan ekskresi urea.

Ureum berasal dari penguraian protein, terutama yang berasal

dari makanan. Pada orang sehat yang makanannya banyak

mengandung protein, ureum biasanya berada di atas rentang normal.

Kadar rendah biasanya tidak dianggap abnormal karena

mencerminkan rendahnya protein dalam makanan atau ekspansi

volume plasma. Namun, bila kadarnya sangat rendah bisa

 36

mengindikasikan penyakit hati berat. Kadar urea bertambah dengan

bertambahnya usia, juga walaupun tanpa penyakit ginjal.

Nilai rujukan (Kemenkes RI, 2011) :

1) Dewasa : 5 – 25 mg/dl

2) Anak-anak : 5 – 20 mg/dl

3) Bayi : 5 – 15 mg/dl

4) Lanjut usia : kadar sedikit lebih tinggi daripada dewasa

Peningkatan kadar urea disebut uremia. Penyebab uremia dibagi

menjadi tiga, yaitu penyebab prarenal, renal dan pascarenal. Uremia

prarenal terjadi karena gagalnya mekanisme yang bekerja sebulum

filtrasi oleh glomerolus. Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal

(penyebab tersering) yang menyebabkan gangguan ekskresi urea.

Uremia pascarenal terjadi akibat obstruksi saluran kemih di bagian

bawah ureter, kandung kemih, atau urethra yang menghambat

ekskresi urin.

b. Kreatinin

Kreatinin merupakan produk penguraian kreatin. Kreatin

disintesis di hati dan terdapat dalam hampir semua otot rangka yang

berkaitan dengan dalam bentuk kreatin fosfat (creatin phosphate,

CP), suatu senyawa penyimpan energi. Dalam sintesis ATP

(adenosine triphosphate) dari ADP (adenosine diphosphate), kreatin

fosfat diubah menjadi kreatinin dengan katalisasi enzim kreatin

kinase (creatin kinase, CK). Sering dengan pemakaian energi,

sejumlah kecil diubah secara ireversibel menjadi kreatinin, yang

selanjutnya difiltrasi oleh glomerulus dan diekskresikan dalam urin.

 37

Jumlah kreatinin yang dikeluarkan seseorang setiap hari lebih

bergantung pada massa otot total daripada aktivitas otot atau tingkat

metabolisme protein, walaupun keduanya juga menimbulkan efek.

Pembentukan kreatinin harian umumnya tetap, kecuali jika terjadi

cedera fisik yang berat atau penyakit degeneratif yang menyebabkan

kerusakan masif pada otot.

Nilai Rujukan (Kemenkes RI, 2011) :

1) Dewasa

Laki-laki : 0,6 – 1,3 mg/dl; Perempuan : 0,5 – 1,0 mg/dl.

(wanita lebih sedikit lebih rendah karena massa otot yang lebih

rendah daripada pria).

2) Anak

Anak (2 – 6 tahun) : 0,3 – 0,6 mg/dl; Anak yang lebih tua : 0,4 –

1,2 mg/dl. Kadar agak meingkat seiring dengan bertambahnya

usia, akibat pertambahan massa otot.

3) Bayi baru lahir : 0,8 – 1,4 mg / dl

Bayi : 0,7 – 1,4 mg/dl

4) Usia Lanjut: Kadarnya mungkin berkurang akibat penurunan

massa otot dan penurunan produksi kreatinin.

Kreatinin darah meningkat jika fungsi ginjal menurun. Oleh karena

itu kreatinin dianggap lebih sensitif dan merupakan indikator khusus

pada penyakit ginjal dibandingkan uji dengan kadar Blood Urea

Nitrogen (BUN) atau nitrogen urea darah. Sedikit peningkatan kadar

BUN dapat menandakan terjadinya hipovelmis (kekurangan volume

cairan); namun kadar kreatinin sebesar 2,5 mg/dl dapat menjadi

 38

indikasi kerusakan ginjal. Kreatinin serum sangat berguna untuk

mengevaluasi fungsi glomerulus.

9. Air sebagai Media Kontras

Dalam pemeriksaan MSCT Urografi dapat digunakan media kontras

oral berupa air putih tanpa tambahan biaya. Media kontras berupa air

dapat menghindari terjadinya dehidrasi, mendukung diuresis, dan

berperan sebagai media kontras negatif untuk mengevaluasi saluran

pencernaan (Knauth, 2014).

Menurut Szolar (2010), apabila injeksi media kontras chemical

(positif) dalam pemeriksaan MSCT Urografi diikuti dengan pemberian air

putih per oral sebanyak 1000 ml 30-45 menit sebelum pemeriksaan

menyebabkan nilai atenuasi yang lebih rendah di dalam saluran kemih

tetapi memberikan opasitas yang berkelanjutan dari saluran tersebut.

Setiap penambahan media kontras yang disertai penambahan air

per oral akan meningkatkan opasitas organ pada sistem urinaria. Jika

dibandingkan dengan pemeriksaan tanpa pemberian air per oral,

opasitas yang didapatkan tidak setinggi apabila ditambahkan air per oral.

Menurut H.L.,Chau,dkk (2016) mengemukakan bahwa kontras oral

positif tidak lagi dianggap perlu untuk computed tomography (CT) scan

abdominopelvic. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa negatif dan

netral agen kontras oral sama-sama efektif dalam mencapai distensi

usus.

Selain itu, masalah yang terkait dengan senyawa iodinated atau

barium yang digunakan dalam kontras oral positif, seperti aspirasi

pernapasan, paparan radiasi yang lebih tinggi untuk mengurangi efek

 39

hardening-beam, biaya, ketidaknyamanan pasien, delay time, dapat

diminimalkan dengan mengganti kontras oral positif dengan kontras oral

negatif atau netral.

Kemajuan teknologi CT telah menghasilkan penggunaan CT imaging

secara luas sebagai alat diagnostik dalam praktik klinis. Penggunaan

kontras oral pada CT-Scan abdominopelvic telah ditinjau secara intensif

dan kontras oral positif secara tradisional dianggap penting untuk

penggambaran anatomi usus karena artefak gerakan peristaltik usus.

Namun dengan teknologi multidetektor saat ini di mana scanning

diperoleh dalam hitungan detik, sehingga dapat mengurangi terjadinya

artefak, dan literatur saat ini menunjukkan bahwa kontras oral positif

mungkin tidak diperlukan. Air sekarang dianggap sebagai pengganti

yang sesuai, karena mudah, aman, dan murah meski tetap memberikan

visualisasi yang baik pada organ abdominopelvic.

10. Hasil gambar MSCT Urografi pada kasus Urolithiasis

a. MSCT Urografi dengan kontras air putih secara oral

Gambar 2.10. MSCT Urografi bidang axial

Keterangan :
1. vesica urinaria (VU)
2. batu pada VU
 40

Keterangan :
1. ureter
2. batu pada ureter
Gambar 2.12. MSCT Urografi bidang coronal

Gambar 2.11. MSCT Urografi bidang coronal

1 2

Gambar 2.12. MSCT Urografi bidang sagittal

Keterangan :
1. VU
2. batu pada VU

b. MSCT Urografi dengan kontras iodine secara intravena

Gambar 2.13. MSCT Urografi dengan kontras bidang axial

Keterangan :
1. ginjal
2. batu pada ginjal
 41

Gambar 2.14. MSCT Urografi dengan kontras bidang coronal

Keterangan :
1. ureter
2. VU

11. Kriteria Evaluasi MSCT Urografi (Joffe, 2003)

a. PCS atas (calyces, infundibulum, ½ upper kidney)

b. PCS bawah (calyces, infundibulum, ½ lower kidney)

c. Pelvis Renalis

d. Ureter bagian atas

e. Ureter bagian medial

f. Ureter bagian bawah

g. Vesika urinaria

12. Keuntungan dan kerugian MSCT Urografi

a. Keuntungan CT Urografi (Suryadinata, 2009), yaitu :

1) CT-Scan dapat mendeteksi semua jenis batu, khususnya batu

golongan radioopak (batu asam urat, xanthine) yang dengan foto

biasa memerlukan pencitraan dengan kontras.

 42

2) CT-Scan mampu dengan jelas menggambarkan lokasi dan

ukuran batu, yang sangat penting nantinya dipakai dalam

menentukan prosedur terapi.

3) Batu ureter yang berukuran kecil pun dapat dideteksi oleh alat

ini, walaupun ukurannya kecil, batu ini dapat menyebabkan nyeri

kolik dan sumbatan total atau parsial, batu kecil sekalipun juga

lama kelamaan akan membentuk batu yang lebih besar.

4) Dapat mendeteksi pembengkakan ginjal yang diakibatkan oleh

sumbatan (hidronefrosis), sekaligus menilai derajat hidronefrosis.

b. Kerugian CT Urografi (Mc Tavish JD, Jinzaki M & Zou KH, 2002)

yaitu :

Berdasarkan penelitian yang dilakukan McTavish and collegues

menemukan bahwa untuk dosis permukaan (skin doses) dari 3 kali

scan hampir sama dengan pemeriksaan BNO IVP, tetapi untuk dosis

effeftive pemeriksaan CT Urografi adalah lebih tinggi 1,5 kali dari

pemeriksaan BNO IVP.

 43

B. Pertanyaan Penelitian

1. Bagaimana persiapan pasien sebelum pemeriksaan MSCT Urografi

dengan klinis kolik renal di Instalasi Radiologi RS Islam Jakarta

Cempaka Putih?

2. Bagaimana teknik pemeriksaan MSCT Urografi dengan klinis kolik renal

di Instalasi Radiologi RS Islam Jakarta Cempaka Putih?

3. Apa saja Informasi yang diperoleh dari penggunaan air putih sebagai

media kontras pada pemeriksaan MSCT Urografi dengan klinis kolik

renal di Instalasi Radiologi RS Islam Jakarta Cempaka Putih?

4. Mengapa pada pemeriksaan MSCT Urografi dengan klinis kolik renal

menggunakan air putih sebagai media kontras?

5. Apakah dengan menggunakan air putih sebagai media kontras negatif

sudah mampu menegakkan diagnosa?

6. Bagaimana perbedaan informasi yang didapat mengenai penggunaan

dan tanpa penggunaan media kontras intravena pada pemeriksaan

MSCT Urografi dengan klinis kolik renal?

7. Potongan apa saja yang dibuat pada pemeriksaan MSCT Urografi

dengan klinis kolik renal?

8. Apa keunggulan dari penggunaan teknik tracking dalam pemeriksaan

MSCT Urografi?

9. Bagaimana upaya yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa dengan

menggunakan teknik tracking pada klinis kolik renal?