TransactionID

1073494

MUHAMMAD ISTADZ MUNIB Client : PT. LINTAS MARGA SEDAYA

Nama :
SUHENDI
: NPK : 20140023
Tanggal Lahir 28 Oktober 2016
Member No /
: M/00138498
Tanggal Perawatan : 18 April 2024 Client ID

Rawat Jalan

Coverage:

Biaya Dokter Umum Sesuai Tagihan

Biaya Dokter Spesialis (Tanpa Rujukan) Sesuai Tagihan

Biaya Obat-Obatan Sesuai Tagihan

Biaya pemeriksaan diagnostik Sesuai Tagihan

Biaya Fisioterapi Sesuai Tagihan

Biaya Administrasi Sesuai Tagihan

Biaya Kemoteraphy dan Haemodialisa rawat jalan Sesuai Tagihan

Keterangan Tambahan:

Selisih Biaya Bayar Ditempat

Biaya Administrasi Dijamin

Vitamin, Mutivitamin & Food Suplemen sesuai MIMS Dijamin dengan rekomendasi dokter

Catatan:
1. Payer, payor, verifikator, dan kuitansi atas nama PT Asuransi Astra Buana
2. Center Garda Akses Asuransi Astra 24 Jam, Telp 1 500 112 (tanpa kode area) tekan 3/ Toll Free Khusus Provider Garda
Medika 0800 175 9000/ Telp 089500 1500 112 tekan 3
Obat Herbal, MLM & Non Medis Tidak Dijamin

Tes Covid-19 Dijamin atas rujukan dan

rekomendasi dokter, termasuk protap
RS

terkait Covid-19, seperti konsul dokter, obat Dijamin atas indikasi medis

APD, Masker dsb yang digunakan nakes di RS Dijamin

Pemeriksaan dokter umum dan spesialis tanpa batasan kunjungan per hari

Pemeriksaan Refraksi Mata Dijamin

Kemoteraphy dan Hemodialisa Dijamin, jika dilakukan tanpa rawat

inap

------------------------------ ------------------------------

Pengecualian Polis :

Usaha Kesuburan Tidak Dijamin

biaya inseminasi dan bayi tabung tidak dijamin Tidak Dijamin

Pengobatan disebabkan komplikasi karena obat terlarang Tidak Dijamin

Pengobatan disebabkan penyakit menular seksual (PMS) dan HIV Tidak Dijamin

Pengobatan yang disebabkan gangguan tumbuh kembang dan komplikasinya Tidak Dijamin

Tindakan untuk perbaikan penampilan (estetika) yang tidak mengganggu fungsi Tidak Dijamin

Pengobatan karena percobaan bunuh diri Tidak Dijamin

Pengobatan yang disebabkan auto immune Tidak Dijamin

Pengobatan yang disebabkan Kecelakaan lalu lintas dengan atau karena Tidak Dijamin
pelanggaran hukum
Pra - Post menepause Tidak Dijamin

Pengobatan oleh selain dokter (Tabib, dukun, sinshe,dsb) Tidak Dijamin

tindakan sterilisasi dan kondom Tidak Dijamin

Catatan:
1. Payer, payor, verifikator, dan kuitansi atas nama PT Asuransi Astra Buana
2. Center Garda Akses Asuransi Astra 24 Jam, Telp 1 500 112 (tanpa kode area) tekan 3/ Toll Free Khusus Provider Garda
Medika 0800 175 9000/ Telp 089500 1500 112 tekan 3