SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN INFORMASI DAN DATA YANG DILAPORKAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nur Alfiyatul Khoiriyah

ID Pendaftar : 0069717792

Nomor HP : 0857 4820 1654

Demi Allah saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua INFORMASI dan DATA yang
kami laporkan, baik tentang data diri maupun data keluarga adalah BENAR. Apabila dikemudian
hari ternyata informasi dan data yang kami laporkan TIDAK BENAR, maka saya bersedia
diberikan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa UIN Sunan Ampel Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun.

Gresik, 8 April 2024

Yang membuat pernyataan,

(materai 10000)

Nur Alfiyatul Khoiriyah

Catatan:
ID Pendaftar adalah nomor peserta SNBP atau SPANPTKIN atau SNBT atau UMPTKIN atau SPMB
Mandiri (sesuai Jalur seleksi saat diterima)