KEMENTERIAN AGAMA RI

Instrumen Pendataan MTs

Data Profil
1. Identitas
Nomor Statistik : 1 2 1 2 1 6 0 8 0 0 0 6
NPSN : 6 0 7 2 8 7 5 2 (Nomor Pokok Sekolah Nasional)

Status Madrasah : Negeri √ Swasta

Waktu Belajar : √ Pagi Siang Kombinasi (Pagi dan Siang)
Nama Madrasah : I S T I Q L A L S I D O M U L Y O
NPWP : 0 2 3 3 4 4 7 9 9 3 0 2 0 0 0
Nomor Telepon : 0 8 1 2 7 8 5 0 8 6 6 7
Untuk Madrasah Negeri
Kode Satker :
Nomor DIPA

Penempatan DIPA : Kanwil Kemenag √ Kemenag Kab/Kota Satker

2. Data Kepala Madrasah
1. Nama Lengkap dan Gelar : D r s . S U T A R N O

2. Jenis Kelamin : √ Laki-laki Perempuan

3. Status Kepegawaian : √ PNS Non PNS
4. NIP : 1 9 6 6 0 7 0 3 2 0 0 5 0 1 1 0 0 2
5. Pendidikan SMA Diploma 1 Diploma 2
Diploma 3 Diploma 4 √ Strata 1
Strata 2 Strata 3
6. Nomor Telepon/HP 0 8 1 2 7 8 5 0 8 6 6 7
3. Alamat Lembaga
Jalan : R A Y A D E S A S I D O M U L Y O

Propinsi : S U M A T E R A S E L A T A N
Kabupaten/Kota : O K U T I M U R
Kecamatan : B E L I T A N G
Desa/Kelurahan : S I D O M U L Y O
Kode Pos : 3 2 3 8 2
Titik Koordinat Latitude (Lintang) : Untuk mengisi tanda
Titik Koordinat Longitude (Bujur) : + atau -
4. Website dan E-mail
Alamat Website (jika ada) :
Alamat E-mail (jika ada) :
5. Informasi Dokumen dan Perijinan
Tahun Berdiri : 1 9 9 5
No. SK Pendirian : K P T S / W P / 6 0/ P P . 0 0 5/ 9 9
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1
 Tgl SK Pendirian : 1 6 / 0 6 / 1 9 9 9
No. SK Ijin Operasional : W P / 6 6/ P P P 3 2/ 3 2 6/ 1 9 9 9
Tgl SK Ijin Operasional : 0 4 / 0 6 / 1 9 9 9
Status Akreditasi : A √ B C Belum Terakreditasi
Tahun Akreditasi : 2 0 1 1
No. SK Akreditasi : 3 5 0/ B A P - S M / T U / X I / 2 0 1
6. Informasi KKM
Status dalam KKM : Induk √ Anggota Tidak Masuk
Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM :
Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM : M T S N . M A R T A P U R A

Komite Madrasah : √ Sudah Terbentuk Belum Terbentuk

7. Informasi Penyelenggara Madrasah (Khusus Madrasah Swasta)
Untuk Madrasah Swasta
Penyelenggara Madrasah : Org. Keagamaan √ Yayasan Perorangan
Jika Yayasan/Org.Keagamaan, NU Muhammadiyah Persis PUI
Sebutkan : DDI Mathlaul Anwar Al Khairat
PERTI Hidayatulloh Al Washliah
NW GUPPI Mandiri Lainnya

Jika Lainnya, Sebutkan :

Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren : Ya √ Tidak
Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb :

Data Sarpras
8. Tanah dan Bangunan
Luas Tanah : 1 8 0 0 m²

Luas Bangunan : 6 0 2. 5 m²

9. Sarana Pendukung Belajar/Mengajar

Kondisi (Unit)
No. Uraian
Baik Rusak Ringan Rusak Berat
1. Ruang Kelas 8 1
2. Ruang Kep. Madrasah 1
3. Ruang Guru 1
4. Ruang Tata Usaha/TU 1
5. Ruang Lab. IPA
6. Ruang Lab. Komputer 1
7. Ruang Perpustakaan 1
8. Ruang UKS 1
9. Ruang Keterampilan
10. Ruang Kesenian
10. Ruang Toilet Guru 1
15 Ruang Toilet WC Siswa 5
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
Sumber Penerangan : √ PLN Diesel/Generator
Minyak Tanah

Data Rekapitulasi PTK

10. Jumlah Pendidik Saat ini
Laki-Laki : 0 8 Perempuan : 1 7
11. Jumlah Tenaga Kependidikan Saat ini
Laki-Laki : Perempuan : 0 2

Data Rekapitulasi Siswa

12. Jumlah Siswa Saat ini (TP 2013/2014)
Laki-Laki : 1 5 4 Perempuan : 1 5 8
13. Jumlah Rombel Saat ini (TP 2013/2014)
1. Kelas 7 0 3
3 rombel
2. Kelas 8 0 3 rombel
3. Kelas 9 0 3 rombel
Total 0 9 rombel
14. Jumlah Siswa Tahun Lalu (TP 2012/2013)
Laki-Laki : 1 5 6 Perempuan : 1 5 2

15. Jumlah Siswa Drop Out (DO) Tahun Lalu (TP 2012/2013)
No Kelas Lk. Pr.

1. Kelas 7 1

2. Kelas 8 1 1

3. Kelas 9
16. Jumlah Siswa Tidak Naik Kelas Tahun Lalu (TP 2012/2013)
No Kelas Lk. Pr.

1. Kelas 7

2. Kelas 8

3. Kelas 9

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAGA
Data Profil
A. Identitas
1. Nomor Statistik : Diisikan dengan Nomor Statistik yang Terbaru sesuai deng
2. NPSN : Diiskan NPSN sesuai yang tertera di situs http://referensi.
3. Status Madrasah : Silahkan diberi tanda x pada kategori status madrasah
4. Waktu Belajar : Silahkan diberi tanda x pada kategori status madrasah
Silahkan memilih Pagi, jika jam belajar seluruh rombel di
Silahkan memilih Siang, jika jam belajar seluruh rombel d
Silahkan memilih Kombinasi, jika jam belajar sebagian ro
5. Nama Madrasah : Silahkan isikan Nama Madrasah secara lengkap (tidak per
Contoh penulisan Sirajul Huda
6. NPWP : Silahkan isikan NPWP lembaga jika memiliki secara lengka
Contoh penulisan 49.598.628.3-407.000
7. Nomor Telepon : Silahkan isikan Nomor Telepon lembaga jika memiliki seca
Contoh penulisan 021-34833235
8. Kode Satker : Silahkan isikan Nomor Kode Satker yang dimiliki oleh Ma
9. Nomor DIPA : Silahkan isikan Nomor Nomor DIPA yang dimiliki oleh Ma
10. Penempatan DIPA : Silahkan diberi tanda x pada kategori penempatan DIPA y
B. Data Kepala Madrasah
1. Nama Lengkap dan Gelar : Silahkan isikan Nama Lengkap Beserta Gelar Akademik ya
Contoh penulisan Dr. Abdul Rahman, M.Pdi
2. Jenis Kelamin : Silahkan diberi tanda x pada kategori jenis kelamin
3. Status Kepegawaian : Silahkan diberi tanda x pada kategori status Kepegawaian
4. NIP : Silahkan isikan NIP yang dimiliki oleh Kepala Madrasah yb
Contoh penulisan 196801012000121002
5. Pendidikan : Silahkan diberi tanda x pada kategori pendidikan
6. Nomor Telepon/HP : Silahkan isikan Nomor Telepon/HP (salah satu saja) yang d
Contoh penulisan 0811123456789
C. Data Alamat Lembaga
1. Jalan : Silahkan isikan nama jalan (bilamana alamat keberadaan
Contoh bilamana memiliki alamat jalan penulisan Jl. Ratu
Contoh bilamana tidak memiliki alamat jalan penulisan K
2. Propinsi : Silahkan isikan nama propinsi keberadaan lokasi lembaga
Contoh penulisan Jawa Barat
untuk lebih jelasnya cara penulisan silahkan melihat di b
3. Kabupaten/Kota : Silahkan isikan nama kabupaten/kota keberadaan lokasi l
Contoh penulisan Kota Depok
untuk lebih jelasnya cara penulisan silahkan melihat di b
4. Kecamatan
5. Desa/Kelurahan
6. Kode Pos
7. Titik Koordinat Lintang
8. Titik Koordinat Bujur
D. Website dan E-mail
1. Alamat Website
2. Alamat Email
E. Informasi Dokumen dan Perijinan
1. Tahun Berdiri
2. No. SK Pendirian
3. Tanggal SK Pendirian
4. No. SK Ijin Operasional
5. Tanggal SK Ijin Operasional : Silahkan isikan tanggal SK Ijin Operasional secara Lengkap
6. Status Akreditasi
7. Tahun Akreditasi
8. No. SK Akreditasi
F. Informasi KKM
1. Status KKM
2. Jumlah Anggota KKM
3. Sebutkan Induk KKM
4. Komite Madrasah
G. Informasi Penyelenggara Madrasah (Khusus Madrasah Swasta)
1. Penyelenggara Madrasah
: Silahkan isikan nama kecamatan keberadaan lokasi lemba
Contoh penulisan Sawangan
untuk lebih jelasnya cara penulisan silahkan melihat di b
: Silahkan isikan nama kelurahan keberadaan lokasi lembag
Contoh penulisan Pondok Petir
: Silahkan isikan kode pos kelurahan keberadaan lokasi lem
Contoh penulisan 17550
: Silahkan isikan titik koordinat Lintang keberadaan lokasi l
Contoh penulisan -1.0123456 (jika berada di Lintang Sela
Contoh penulisan 1.0123456 (jika berada di Lintang Utar
: Silahkan isikan titik koordinat Bujur keberadaan lokasi lem
Contoh penulisan 101.0123456
: Silahkan isikan alamat website lembaga bilamana memilik
Contoh penulisan www.mtsn1klaten.sch.id
: Silahkan isikan alamat e-mail lembaga bilamana memilikin
Contoh penulisan mtsn1klaten@yahoo.co.id
: Silahkan isikan tahun berdiri lembaga (dalam tahun mase
Contoh penulisan 1985
: Silahkan isikan nomor SK Pendirian secara Lengkap
Contoh penulisan 001/VI/S.Kep.I/2010
: Silahkan isikan tanggal SK Pendirian secara Lengkap (form
: Silahkan isikan nomor SK Ijin Operasional secara Lengkap
Contoh penulisan 001/VI/S.Kep.I/2010
: Silahkan diberi tanda x pada kategori status akreditasi ter
: Silahkan isikan tahun akreditasi yang terakhir yang dimilik
Contoh penulisan 1985
: Silahkan isikan nomor SK Akreditasi secara Lengkap
Contoh penulisan 001/VI/S.Kep.I/2010
: Silahkan diberi tanda x pada kategori kkm lembaga
: Silahkan isikan jumlah anggota KKM bilamana lembaga sa
: Silahkan isikan nama induk KKM bilamana lembaga sauda
Contoh penulisan MTsN 1 Klaten
: Silahkan diberi tanda x pada kategori komite madrasah
: Silahkan diberi tanda x pada kategori penyelenggara mad
2. Organisasi Keagamaan : Silahkan diberi tanda x pada kategori penyelenggara mad
3. Nama Org Keagamaan lain : Silahkan Isikan Nama Organisasi Keagamaan bilamana tid
4. Lingkungan Ponpes : Silahkan diberi tanda x pada kategori lingkungan ponpes
5. Nama Pontren : Silahkan Isikan Nama Pondok Pesantren bilamana madras

Data Sarpras
A. Luas Tanah dan Bangunan
1. Luas Tanah : Silahkan isikan luas tanah yang digunakan sebagai kegiata
Contoh bila luas tanah yang dimiliki seluas 1.000 meter p
2. Luas Bangunan : Silahkan isikan luas bangunan yang digunakan sebagai ke
Contoh bila luas bangunan yang dimiliki seluas 1.000 me
B. Jumlah Sarana Pendukung Belajar/Mengajar
1. Isikan Jumlah ruang sarana pendukung belajar/mengajar berdasarkan masing-masing kateg
catatan :
Baik : Kondisi fisik bangunan yang layak pakai
Rusak Ringan : Kondisi fisik bangunan yang mengalami kerusakan maximal 45%
Rusak Berat : Kondisi fisik bangunan yang mengalami kerusakan lebih dari 45%
2. Isikan Sumber Penerangan dengan memilih salah satu kategori yang disediakan
catatan : Bilamana tidak memiliki sumber listrik dari PLN atau Generator/Diesel, Silahk

Data Rekapitulasi PTK

1. Jumlah Pendidik : Silahkan isikan jumlah pendidik berdasarkan kategori jeni
2. Jumlah Tenaga Kependidikan : Silahkan isikan jumlah tenaga kependidikan berdasarkan

Data Rekapitulasi Siswa

1. Jumlah Siswa saat ini : Silahkan isikan jumlah siswa total saat ini (TP 2013/2014)
2. Jumlah Siswa saat ini : Silahkan isikan jumlah rombel total saat ini (TP 2013/2014
catatan : Jumlah rombel adalah jumlah rombongan b
Contoh misalkan jumlah kelas di lembaga s
dengan masing-masing jumlah siswa per ke
maka jumlah rombel di kelas 10 tersebut se
3. Jumlah Siswa Tahun lalu : Silahkan isikan jumlah siswa total tahun lalu (TP 2012/201
4. Jumlah Siswa Drop Out (DO) : Silahkan isikan jumlah siswa DO tahun lalu (TP 2012/2013
Tahun lalu
5. Jumlah Siswa Tidak Naik : Silahkan isikan jumlah siswa Tidak Naik Kelas (TP 2012/20
Tahun lalu
 Terbaru sesuai dengan Pedoman Nomor Statistik Lembaga
itus http://referensi.data.kemdikbud.go.id
status madrasah
status madrasah
ar seluruh rombel di lembaga anda dimulai sekitar pukul 07.00
jar seluruh rombel di lembaga anda dimulai sekitar pukul 12.00
m belajar sebagian rombel di lembaga anda dimulai sekitar pukul 07.00 dan ada juga yang dimulai sekita
ra lengkap (tidak perlu menambahkan kata MTsS atau MTsN atau Madrasah Tsanawiyah)

emiliki secara lengkap

aga jika memiliki secara lengkap

ang dimiliki oleh Madrasah Negeri secara lengkap

ang dimiliki oleh Madrasah Negeri secara lengkap
penempatan DIPA yang dimiliki oleh Madrasah Negeri

a Gelar Akademik yang dimiliki oleh Kepala Madrasah ybs.

jenis kelamin
status Kepegawaian
Kepala Madrasah ybs.

pendidikan
alah satu saja) yang dimiliki oleh Kepala Madrasah ybs.

alamat keberadaan lokasi lembaga tersebut memiliki nama jalan, bila tidak silahkan isikan nama lokasinya
lan penulisan Jl. Ratu Adil No 5
mat jalan penulisan Kampung Bendungan RT. 007/01
daan lokasi lembaga

silahkan melihat di bagian folder nama wilayah subfolder dari aplikasi dengan nama file nama wilayah.x
a keberadaan lokasi lembaga

silahkan melihat di bagian folder nama wilayah subfolder dari aplikasi dengan nama file nama wilayah.x
eradaan lokasi lembaga

silahkan melihat di bagian folder nama wilayah subfolder dari aplikasi dengan nama file nama wilayah.x
radaan lokasi lembaga

eberadaan lokasi lembaga

keberadaan lokasi lembaga

erada di Lintang Selatan)
rada di Lintang Utara)
eberadaan lokasi lembaga

ga bilamana memilikinya

a bilamana memilikinya

a (dalam tahun masehi)

ecara Lengkap

ecara Lengkap (format adalah DD/MM/YYYY)

onal secara Lengkap

onal secara Lengkap (format adalah DD/MM/YYYY)

status akreditasi terakhir yang dimiliki lembaga
terakhir yang dimiliki lembaga (dalam tahun masehi)

ecara Lengkap

kkm lembaga
bilamana lembaga saudara berstatus Induk KKM
mana lembaga saudara berstatus Anggota KKM

komite madrasah

penyelenggara madrasah
 penyelenggara madrasah organisasi keagamaan
gamaan bilamana tidak tertera di bagian Organisasi Keagamaan
lingkungan ponpes
ren bilamana madrasa berada di dalam lingkungan Ponpes

akan sebagai kegiatan belajar mengajar lembaga saudara dalam satuan meter persegi
seluas 1.000 meter persegi penulisan 1000
igunakan sebagai kegiatan belajar mengajar lembaga saudara dalam satuan meter persegi
iliki seluas 1.000 meter persegi penulisan 1000

masing-masing kategori ruang sarana dan prasarana

n maximal 45%
n lebih dari 45%
sediakan
erator/Diesel, Silahkan memilih Minyak Tanah

asarkan kategori jenis kelamin

didikan berdasarkan kategori jenis kelamin

t ini (TP 2013/2014) berdasarkan kategori jenis kelamin

aat ini (TP 2013/2014) berdasarkan kategori ditiap-tiap jenjang kelas
umlah rombongan belajar berdasarkan tingkat masing-masing.
h kelas di lembaga saudara terdapat kelas 10-1 dan 10-2,
jumlah siswa per kelas tersebut sebanyak 30 orang,
kelas 10 tersebut sebanyak 2 rombongan belajar
un lalu (TP 2012/2013) berdasarkan kategori jenis kelamin
n lalu (TP 2012/2013) berdasarkan kategori jenis kelamin

ik Kelas (TP 2012/2013) berdasarkan kategori jenis kelamin

ang dimulai sekitar pukul 12.00

kan nama lokasinya)

file nama wilayah.xls

file nama wilayah.xls

file nama wilayah.xls