ABSENSI KEGIATAN DAN MONITORING KESEHATAN PESERTA PROLANIS

KLUB DIABETES MILITUS GELOMBANG I MALAKA JAYA

TANGGAL : 13 DESEMBER 2022

ASAL FKTP : MALAKA JAYA

PESERTA TERDAFTAR : 23 Orang
PEMERIKSAAN

JUMLAH TEKANAN
NO NAMA PESERTA KLUB PPDM NO BPJS NAMA OBAT OBAT
PARAF
DARAH
HBA1C GDP TB BB
SIAS DIAS

1 AMNAH S 0 - 1219291064 - - - 155 62 1.

METFORMIN 500MG, GLIMEPPIRID 3MG, GABAPENTIN 100MG
2 ABD DJAWAD MUBASYIR 0 - 43719208 3 - 165 64 2.
3 AGUSSAH ADRIPISZ 0- 2622934214 - - - 168 65 3.
4 ASMUNI SUDARNO 0 - 1291770358 - - - 162 55 4.
5 CHAIRUL AMRIL 0 - 39896853 METFORMIN 500MG, AMLODIPIN 10MG 2 - 168 65 5.
METFORMIN 500MG, ACARBOSE 50MG, GLIMEPIRID 2MG, AMLODIPIN 5MG,
6 DJASAN 0 - 43970477
SIMVASTATIN 20MG 5 - 155 50 6.
METFORMIN 500MG, GLIMEPIRID 1MG, ADALAT OROS 30MG, CANDESARTAN
7 EMIZAR SAIDI 0 - 73248748
16MG, ASPILET 80MG, SIMVASTATIN 20MG 6 - 156 55 7.
METFORMIN 500MG, ACARBOSE 50MG, AMLODIPIN 5MG, SIMVASATATIN
8 HALIMAH 0 - 40844305
20MG 4 - 151 47 8.
METFORMIN 500MG, GLIMEPIRIRD 1MG, AMLODIPIN 10MG, SIMVASTATIN
9 HERLINI 0 - 1215917537
10MG 4 - 153 55 9.
10 HENNY SUSANTO 0 - 1216407442 - - - 155 60 10.
11 JUMIATI 0 - 44648919 GLIMEPIRID 1MG, METFORMIN 500MG 2 - 150 54 11.
12 KHUROTUL SOFANAH 0 - 1385689735 METFORMIN 500MG, DILTIAZEM 200MG, ASETOSAL 80MG 3 - 155 56 12.
13 KOESTINAH 0 - 44671252 ACARBOSE 100MG, AMLODIPIN 10MG, GLIMEPIRID 4MG 3 - 158 55 13.
14 M NASIM 0 - 44633507 METFORMIN 500MG, AMLODIPIN 10MG 2 - 178 75 14.
15 MASENIN 0 - 44659304 - - - 155 45 15.
TOTAL PESERTA HADIR :

Ketentuan Mengetahui,
HBA1C : Setiap 6 Bulan sekali Dokter Pelaksana Prolanis
GDP : Setiap Bulan
TB & BB : Setiap Bulan
dr. Femy Dwi Muthashani
NIP. 10205519860225201309123
 ABSENSI KEGIATAN DAN MONITORING KESEHATAN PESERTA PROLANIS
KLUB DIABETES MILITUS GELOMBANG II MALAKA JAYA
TANGGAL : 14 DESEMBER 2022

ASAL FKTP : MALAKA JAYA

PESERTA TERDAFTAR : 26 Orang
PEMERIKSAAN

JUMLAH TEKANAN
NO NAMA PESERTA KLUB PPDM NO BPJS NAMA OBAT OBAT DARAH
PARAF
HBA1C GDP TB BB
SIAS DIAS

1 AIZIR MUZNI 0 - 72785283 - - - 160 60 1.

METFORMIN 500MG, CANDESARTAN 16MG, BISOPROLOL 5MG,
2 ALBERTUS MOEKI 0 - 43967687
SIMVASTATIN 10MG 4 - 160 48 2.
3 BIMO SAKSOMO 0 - 1800292285 - - - 169 48 3.
4 DANIL WAHAB 0 - 43971017 - - - 167 54 4.
5 EMAN 0 - 44585324 - - - 162 52 5.
6 GEDE KERTI 0 - 44591398 METFROMIN 500MG, ASPILET 80MG, AMLODIPIN 5MG, CANDESARTAN 8MG 4 - 165 49 6.
7 KASIAM SUSIAMAN 0 - 44592445 METFORMIN 500MG, CANDESARTAN 16MG, AMLODIPIN 10MG 3 - 160 59 7.
GLIQUIDON 30MG, CANDESARTAN 8MG, KLOPIDOGREL 75MG, HUMAN LONG
8 KOMARIA 0 - 44617364
INSULIN 4 - 160 68 8.
9 NANAN MASKINAH 0 - 1213928021 - - - 151 60 9.
10 NILAWATI 0 - 39839872 - - - 155 58 10.
11 O'O SAHRONI 0 - 1269422087 - - - 167 65 11.
12 RUKMINI ARNELY 0 - 43991357 GLIMEPIRID 4MG, METFORMIN 500MG 2 - 153 57 12.
13 ROCHIMAH 0 - 39790282 - - - 153 52 13.
14 R MARTONO MURTI 0 - 1228795367 AMLODIPIN 5MG, ACARBOSE 100MG, MINIASPI 80MG 3 - 162 43 14.
15 RISMAN 0 - 39839883 - - - 170 66 15.
TOTAL PESERTA HADIR :

Ketentuan Mengetahui
HBA1C : Setiap 6 Bulan sekali Dokter Pelaksana Prolanis
GDP : Setiap Bulan
TB & BB : Setiap Bulan
dr. Femy Dwi Muthashani
NIP. 10205519860225201309123
 ABSENSI KEGIATAN DAN MONITORING KESEHATAN PESERTA PROLANIS
KLUB DIABETES MILITUS GELOMBANG III MALAKA JAYA
TANGGAL : 15 DESEMBER 2022

ASAL FKTP : MALAKA JAYA

PESERTA TERDAFTAR : 23 Orang
PEMERIKSAAN

JUMLAH TEKANAN
NO NAMA PESERTA KLUB PPDM NO BPJS NAMA OBAT OBAT DARAH
PARAF
HBA1C GDP TB BB
SIAS DIAS

1 AF MOERYATMI 0- 44552125 METFORMIN 500MG, ACARBOSE 100MG, GLIMEPIRID 4MG 3 - 155 57 1.

2 AGUS SUWANDAR 0 - 1257340882 _ _ - 172 78 2.
3 ARNI BINTI IDOH 0 - 73507206 METFORMIN 500MG, GLIMEPIRID 2MG, VIT. B12, AMLODIPIN 5MG 4 - 157 69 3.
AMLODIPIN 5MG, BISOPROLOL 5MG, GLIQUIDON 30MG, CANDESARTAN
4 D KARDI EFFENDI 0 - 45819742
16MG, SIMVASTATIN 20MG 5 - 160 58 4.
5 ENI DJUNAENI 0 - 43973458 - - - 150 54 5.
6 KUSNADI 0 - 41159261 - - - 160 69 6.
7 MARINTEN 0 - 43983764 GLIMEPIRID 3MG, METFORMIN 500MG, SIMVASTATIN 20MG 3 - 145 52 7.
8 MUSTOFA 0 - 1216632543 DIAMICRON MR 60MG, METFORMIN 500MG 2 - 160 65 8.
9 MELANIA CHR 0 - 1631755697 - - - 155 54 9.
10 MAYER LUMBAN TOBING 0 - 1314719109 GLIQUIDON 30MG, AMLODIPIN 10MG 2 - 165 59 10.
11 MARDJINEM 0 - 43996061 - - - 150 61 11.
ACARBOSE 100MG, GLIQUIDON 30MG, GLIMEPIRID 4MG, CANDESARTAN
12 NURMAYA SITUMORANG 0 - 38800618
16MG, BISOPROLOL 5MG, SIMVASTATIN 10MG 6 - 159 93 12.
13 NELY 0 - 1144987266 METFORMIN 500MG, RAMIPRIL 5MG, AMLODIPIN 5MG, SIMVASTATIN 20MG 4 - 155 55 13.
14 PUJI RAHAYUNINGSIH 0 - 41737127 - - - 155 65 14.
METFORMIN 500MG, GLIMEPIRID 1MG, BISOPROLOL 5MG, AMLODIPIN 10MG,
15 PURWANTO INDRO PUTRO 0 - 1785613127
CANDESARTAN 16MG, SIMVASTATIN 20MG 6 - 180 92 15.
TOTAL PESERTA HADIR :

Ketentuan Mengetahui
HBA1C : Setiap 6 Bulan sekali Dokter Pelaksana Prolanis
GDP : Setiap Bulan
TB & BB : Setiap Bulan
dr. Femy Dwi Muthashani
NIP. 10205519860225201309123
 ABSENSI KEGIATAN DAN MONITORING KESEHATAN PESERTA PROLANIS
DIABETES MILITUS GELOMBANG I PUSKESMAS PEMBANTU MALAKA JAYA
TANGGAL : 13 FEBRUARI 2024

ASAL FKTP : PKL. MALAKA JAYA

PESERTA TERDAFTAR : 21 PESERTA
PEMERIKSAAN
JUMLAH
NO NAMA BPJS ASAL FKTP RESEP OBAT TEKANAN DARAH TB BB TTD
OBAT
GDP GD2PP
SIST DIAST

GLIMEPIRID 2MG, CANDESARTAN 16MG, AMLODIPIN 5MG, 30 + 30 + 30 + 30

1 SRI SURYATI 0 - 43984258 PKL. MALAKA JAYA SIMVASTATIN 20MG, SANSULIN INSULIN +2
158 53 1
METFORMIN 500MG, GLIMEPIRID 3MG, AMLODIPIN 5MG, 60 + 30 + 30 + 30
2 SAMA BR SITEPU 0 - 39790877 PKL. MALAKA JAYA ALLOPURINOL 100MG, SIMVASTATIN 10MG + 30
160 63 2

3 SUPARTINI LESTARI 0 - 1467899392 PKL. MALAKA JAYA METFORMIN 500MG, GLIBENKLAMID 5MG 60 + 30 157 65 3

4 SAIFUL AMRI 0 - 1609139755 PKL. MALAKA JAYA ACARBOSE 50MG, METFORMIN 850MG, GLIQUION 30MG 90 + 90 + 30 162 63 4
METFORMIN 500MG, VALSARTAN 80MG, ASPILET 80MG, 30 + 30 + 30 +
5 TADJEM 0 - 44690624 PKL. MALAKA JAYA BISOPROLOL 2.5MG, SIMVASTATIN 20MG 30 + 30
145 42 5
METFORMIN 500MG, ACARBOSE 50MG, GLIMEPIRID 2MG,
6 TUTI AWATI 0 - 1398436749 PKL. MALAKA JAYA AMLODIPIN 10MG 60 + 60 + 30 + 30 155 52 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

TOTAL PESERTA HADIR :

KETENTUAN: Mengetahui
HbA1C : 6 Bulan Sekali Dokter Pelaksana Prolanis
GDP : Setiap Bulan
TD : Setiap Bulan
TB & BB : Setiap Bulan dr. Femy Dwi Muthashani

PESERTA TERDAFTAR : Diisi dengan Total Peserta terdaftar dalam 1 Klub NIP. 10205519860225201309123
 ABSENSI KEGIATAN DAN MONITORING KESEHATAN PESERTA PROLANIS
DIABETES MILITUS GELOMBANG II PUSKESMAS PEMBANTU MALAKA JAYA
TANGGAL : 15 FEBRUARI 2024
ASAL FKTP : PKL. MALAKA JAYA
PESERTA TERDAFTAR : 23 PESERTA
PEMERIKSAAN

NO NAMA BPJS ASAL FKTP RESEP OBAT JUMLAH OBAT TEKANAN DARAH TB BB TTD
GDP GD2PP
SIST DIAST

METFORMIN 500MG, GLIMEPIRID 2MG, AMLODIPIN 5MG, 90 + 30 + 30 + 30 +

1 ROHIM BUDI SANTOSO 0 - 41069935 PKL. MALAKA JAYA SIMVASTATIN 10MG, MINIASPI 80MG 30 + 30
165 69 1
GLIQUIDON 30MG, ACARBOSE 100MG, AMLODIPIN 10MG, 90 + 60 + 30 + 30 +
2 SUWIDOYONO 0 - 44688666 PKL. MALAKA JAYA ASETOSAL 80MG, BISOPROLOL 5MG, NITROKAF 2.5MG,
RAMIPRIL 5MG 30 + 30 + 30
170 65 2

METFORMIN 500MG, ACARBOSE 100MG, GLIMEPIRID 4MG, 90 + 90+ 30 + 30 +

3 SRI MUMPUNI 0 - 44688677 PKL. MALAKA JAYA AMLODIPIN 10MG, SIMVASTATIN 20MG 30
156 61 3

METFORMIN 500MG, AMLODIPIN 10MG, CANDESARTAN 8MG, 90 + 30 + 30 + 30 +

4 SEWI 0 - 44657335 PKL. MALAKA JAYA FUROSEMID 40MG, BISIPROLOL 2.5MG, VIT B12 50MG 30 + 30
163 67 4

ACARBOSE 100MG, GLIMEPIRID 4MG, AMLODIPIN 10MG, 60 + 30 + 30 + 30 +

5 SUNARSIH 0 - 44659067 PKL. MALAKA JAYA CANDESARTAN 8MG, FOLIC ACID 1MG, SIMVASTATIN 10MG 60 + 30
155 58 5

6 SUTIYATMI 0 - 44638277 PKL. MALAKA JAYA METFORMIN 500MG, AMLODIPIN 5MG, GEMFIBROZIL 300MG 30 + 30 +30 150 55 6

7 SADIMAN SUKARIN 0 - 43992988 PKL. MALAKA JAYA METFORMIN 500MG, GLIMEPIRIDE 4MG 60 + 30 155 50 7

8 WIWI DARWIYAH 0 - 1677346492 PKL. MALAKA JAYA METFORMIN 500MG, GLIBENKLAMID 5MG, AMLODIPIN 5MG 60 + 30 + 30 153 61 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

TOTAL PESERTA HADIR :

KETENTUAN: Mengetahui
HbA1C : 6 Bulan Sekali Dokter Pelaksana Prolanis
GDP : Setiap Bulan
TD : Setiap Bulan
TB & BB : Setiap Bulan dr. Femy Dwi Muthashani

PESERTA TERDAFTAR : Diisi dengan Total Peserta terdaftar dalam 1 Klub NIP. 10205519860225201309123
 ABSENSI KEGIATAN DAN MONITORING KESEHATAN PESERTA PROLANIS
DIABETES MILITUS GELOMBANG III PUSKESMAS PEMBANTU MALAKA JAYA
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2024

ASAL FKTP : PKL. MALAKA JAYA

PESERTA TERDAFTAR : 24 PESERTA
PEMERIKSAAN
JUMLAH
NO NAMA BPJS ASAL FKTP RESEP OBAT TEKANAN DARAH TB BB TTD
OBAT
GDP GD2PP
SIST DIAST

METFORMIN 500MG, GLIMEPIRID 1MG, AMLODIPIN 10MG, 90 + 30 + 30 +

1 PURWANTO INDRO PUTRO 0 - 1785613127 PKL. MALAKA JAYA BISOPROLOL 2.5MG, CANDESARTAN 16MG, SIMVASTATIN
20MG 30 + 30 + 30
180 92 1

ACARBOSE 100MG, METFORMIN 500MG, METFORMIN 850MG, 90 + 60 + 30 +

2 SANTIYAH 0 - 43751136 PKL. MALAKA JAYA GLIMEPIRID 4MG 30
155 57 2
METFORMIN 500MG, ACARBOSE 100MG, GLIMEPIRID 2MG,
3 SITI RAHMIYATI 0 - 1293515425 PKL. MALAKA JAYA HUMAN LONG INSULIN 60 + 60 + 30 + 1 155 55 3

4 SITI ZULFAH 0 - 998491612 PKL. MALAKA JAYA - - 153 45 4

GLIQUIDON 30MG, AMLODIPIN 10MG, KALSIUM KARBONAT 90 + 30 + 30 +
5 SUWARNO 0 - 44581994 PKL. MALAKA JAYA 500MG, VIT.B12 50MG 90
160 55 5

6 SYARIFUDDIN TANJUNG 0 - 1214234212 PKL. MALAKA JAYA METFORMIN 500MG, AMLODIPIN 10MG 30 + 30 165 57 6
METFORMIN 500MG, GLIMEPIRID 2MG, ADALAT OROS 30MG, 60 + 30 + 30 +
7 SAMIN 0 - 43751125 PKL. MALAKA JAYA CANDESARTAN 8MG 30
165 69 7
METFORMIN 500MG, GLIMEPIRID 1MG, AMLODIPIN 10MG, 60 + 30 + 30 +
8 TOMY SURYA 0 - 1470099835 PKL. MALAKA JAYA SIMVASTATIN 20MG, ALLUPURINOL 100MG 30 + 30
167 87 8

9 TRI MUJI INDAYATI 0 - 2342450035 PKL. MALAKA JAYA METFORMIN 500MG, ACARBOSE 50MG, GLIMEPIRID 4MG 60 + 60 + 30 148 51 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

TOTAL PESERTA HADIR :

KETENTUAN: Mengetahui
HbA1C : 6 Bulan Sekali Dokter Pelaksana Prolanis
GDP : Setiap Bulan
TD : Setiap Bulan
TB & BB : Setiap Bulan dr. Femy Dwi Muthashani
PESERTA TERDAFTAR : Diisi dengan Total Peserta terdaftar dalam 1 Klub NIP. 10205519860225201309123