Anda di halaman 1dari 49

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO


NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120207232389

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : CV LENTERA ALFATIH


2. Alamat Kantor : Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan Denai,
Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara,
Kode Pos: 20227
No. Telepon : 082386978481
Email : lenteraalfatihcv@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 28 Februari 2019


Perubahan ke-1, tanggal: 20 Desember 2021

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 24 Juni 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO


LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120207232389

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:


A.Tabel Kegiatan Usaha yang Telah Memiliki Izin Usaha Efektif (Diterbitkan oleh Sistem OSS sebelum implementasi
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja)
Kode
No. Judul KBLI* Lokasi Usaha Perizinan Berusaha
KBLI*

Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,


KONSTRUKSI Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
1 41019 NIB dan Izin Usaha
GEDUNG LAINNYA Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
Utara

Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,


KONSTRUKSI Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
2 42111 NIB dan Izin Usaha
JALAN RAYA Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
Utara

JASA
Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,
PERLINDUNGAN
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
3 02402 HUTAN DAN NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
KONSERVASI
Utara
ALAM

JASA
Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,
REHABILITASI
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
4 02403 DAN RESTORASI NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
KEHUTANAN
Utara
SOSIAL

Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,


KONSTRUKSI
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
5 42211 JARINGAN NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
IRIGASI
Utara

KONSTRUKSI
BANGUNAN
PENGOLAHAN,
Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,
PENYALURAN
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
6 42212 DAN NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
PENAMPUNGAN
Utara
AIR MINUM, AIR
LIMBAH DAN
DRAINASE

Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,


PERDAGANGAN
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
7 46205 BESAR BINATANG NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
HIDUP
Utara

PERDAGANGAN Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,


8 46206 BESAR HASIL Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan NIB dan Izin Usaha

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PERIKANAN Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
Utara

PERDAGANGAN
Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,
BESAR HASIL
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
9 46209 PERTANIAN DAN NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
HEWAN HIDUP
Utara
LAINNYA

PERDAGANGAN Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,


BESAR MAKANAN Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
10 46339 NIB dan Izin Usaha
DAN MINUMAN Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
LAINNYA Utara

PERDAGANGAN
BESAR BARANG Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,
PERCETAKAN Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
11 46422 NIB dan Izin Usaha
DAN PENERBITAN Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
DALAM BERBAGAI Utara
BENTUK

PERDAGANGAN
Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,
BESAR
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
12 46491 PERALATAN DAN NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
PERLENGKAPAN
Utara
RUMAH TANGGA

PERDAGANGAN
Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,
BESAR
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
13 46511 KOMPUTER DAN NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
PERLENGKAPAN
Utara
KOMPUTER

PERDAGANGAN
Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,
BESAR MESIN,
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
14 46530 PERALATAN DAN NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
PERLENGKAPAN
Utara
PERTANIAN

PERDAGANGAN
Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,
BESAR BARANG
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
15 46631 LOGAM UNTUK NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
BAHAN
Utara
KONSTRUKSI

PERDAGANGAN Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,


BESAR BERBAGAI Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
16 46638 NIB dan Izin Usaha
MACAM MATERIAL Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
BANGUNAN Utara

PERDAGANGAN Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,


BESAR BAHAN Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
17 46639 NIB dan Izin Usaha
KONSTRUKSI Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
LAINNYA Utara

PERDAGANGAN
Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,
BESAR ALAT
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
18 46693 LABORATORIUM, NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
FARMASI DAN
Utara
KEDOKTERAN

Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,


PERDAGANGAN
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
19 46900 BESAR BERBAGAI NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
MACAM BARANG
Utara

PERDAGANGAN Jl. Jermal 12 Gg. Keluarga,


BESAR PIRANTI Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
20 46512 NIB dan Izin Usaha

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
LUNAK Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
Utara

Jl. Jermal XII Gg. Keluarga,


KONSTRUKSI
Desa/Kelurahan Denai, Kec. Medan
21 41016 GEDUNG NIB dan Izin Usaha
Denai, Kota Medan, Provinsi Sumatera
PENDIDIKAN
Utara
* Mengacu kepada Peraturan Kepala BPS No.19 tahun 2017

B.Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko


Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 82302 Jasa Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Rendah NIB Untuk persiapan,
Penyelenggara Desa/Kelurahan Denai, Kec. operasional, dan/atau
Event Khusus Medan Denai, Kota Medan, komersial kegiatan
(Special Event) Provinsi Sumatera Utara usaha
Kode Pos: 20228
2 46100 Perdagangan Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Atas Dasar Desa/Kelurahan Denai, Kec. operasional, dan/atau
Balas Jasa (Fee) Medan Denai, Kota Medan, komersial kegiatan
Atau Kontrak Provinsi Sumatera Utara usaha
Kode Pos: 20228
3 45302 Perdagangan Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Rendah NIB Untuk persiapan,
Eceran Suku Desa/Kelurahan Denai, Kec. operasional, dan/atau
Cadang Dan Medan Denai, Kota Medan, komersial kegiatan
Aksesori Mobil Provinsi Sumatera Utara usaha
Kode Pos: 20228
4 45301 Perdagangan Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Suku Desa/Kelurahan Denai, Kec. operasional, dan/atau
Cadang Dan Medan Denai, Kota Medan, komersial kegiatan
Aksesori Mobil Provinsi Sumatera Utara usaha
Kode Pos: 20228
5 28299 Industri Mesin Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Rendah NIB Untuk persiapan,
Keperluan Desa/Kelurahan Denai, Kec. operasional, dan/atau
Khusus Lainnya Medan Denai, Kota Medan, komersial kegiatan
Provinsi Sumatera Utara usaha
Kode Pos: 20228
6 46599 Perdagangan Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Mesin, Desa/Kelurahan Denai, Kec. operasional, dan/atau
Peralatan Dan Medan Denai, Kota Medan, komersial kegiatan
Perlengkapan Provinsi Sumatera Utara usaha
Lainnya Kode Pos: 20228
7 46592 Perdagangan Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Alat Desa/Kelurahan Denai, Kec. operasional, dan/atau
Transportasi Medan Denai, Kota Medan, komersial kegiatan
Laut, Suku Provinsi Sumatera Utara usaha
Cadang Dan Kode Pos: 20228
Perlengkapannya
8 30111 Industri Kapal Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Menengah Rendah NIB dan Untuk persiapan,
Dan Perahu Desa/Kelurahan Denai, Kec. Sertifikat operasional, dan/atau
Medan Denai, Kota Medan, Standar komersial kegiatan
Provinsi Sumatera Utara usaha
Kode Pos: 20228
9 42101 Konstruksi Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Bangunan Sipil Desa/Kelurahan Denai, Kec. kegiatan usaha
Jalan Medan Denai, Kota Medan, Sertifikat Untuk persiapan
Provinsi Sumatera Utara Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 20228 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
10 42201 Konstruksi Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Jaringan Irigasi Desa/Kelurahan Denai, Kec. kegiatan usaha
dan Drainase Medan Denai, Kota Medan, Sertifikat Untuk persiapan

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
Provinsi Sumatera Utara Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 20228 belum
terverifikasi

Sertifikat Untuk operasional


Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Surat Izin
Usaha Perdagangan kepada:

Nama Perusahaan : CV LENTERA ALFATIH


Nomor Induk Berusaha : 9120207232389
Alamat Perusahaan : Jl. Jermal XII Gg. Keluarga
Nama KBLI : Lihat Lampiran KBLI
Kode KBLI : Lihat Lampiran KBLI
Barang / Jasa Dagangan : BAHAN : KIMIA / BANGUNAN / KONTRUKSI, JASA :
Utama EVENT ORGANIZER / PERIKLANAN / CATERING /
CLEANING SERVICE / TENDA/ALAT-ALAT PESTA, ALAT :
TEKNIK / BERAT / PERAGA / NAVIGASI /
LABORATORIUM PENDIDIKAN / OLAH RAGA /
KESENIAN / TELEKOMUNIKASI / KESELAMATAN
ANGKUTAN DARAT / AC / IT / TEKNOLOGI
INFORMASI / JARINGAN KOMPUTER / ELEKTRIKAL /
MEKANIKAL, SUKU CDG. KEND. BERMOTOR, MESIN-
MESIN, BUKU BACAAN, ATK, BRG CETAKAN,
KOMPUTER, MEUBLAIR, PAKAIAN JADI, ATRIBUT /
PERLENGKAPAN PEGAWAI, PERABOT RUMAH
TANGGA, ALAT/HASIL/BIBIT: PERTANIAN /
KEHUTANAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN /
PETERNAKAN, BIBIT TANAMAN, PAKAN TERNAK
Lokasi Usaha
- Alamat : Jl. Jermal XII Gg. Keluarga
- Desa/Kelurahan : Denai
- Kecamatan : Medan Denai
- Kabupaten/Kota : Kota Medan
- Provinsi : Sumatera Utara

Surat Izin Usaha Perdagangan TELAH berlaku efektif.


Izin Usaha ini berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan
perundangan-undangan.

Dikeluarkan tanggal : 28 Februari 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)


9120207232389

Lampiran KBLI

No. Judul KBLI Kode KBLI


1 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM BARANG 46900
2 PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI 46639
LAINNYA
3 PERDAGANGAN BESAR PERALATAN DAN 46491
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA
4 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN 46530
PERLENGKAPAN PERTANIAN
5 PERDAGANGAN BESAR ALAT LABORATORIUM, 46693
FARMASI DAN KEDOKTERAN
6 PERDAGANGAN BESAR HASIL PERTANIAN DAN 46209
HEWAN HIDUP LAINNYA
7 PERDAGANGAN BESAR BARANG PERCETAKAN DAN 46422
PENERBITAN DALAM BERBAGAI BENTUK
8 PERDAGANGAN BESAR KOMPUTER DAN 46511
PERLENGKAPAN KOMPUTER
9 PERDAGANGAN BESAR HASIL PERIKANAN 46206
10 PERDAGANGAN BESAR BINATANG HIDUP 46205
11 PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR BALAS JASA 46100
(FEE) ATAU KONTRAK
12 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM 46638
MATERIAL BANGUNAN
13 PERDAGANGAN BESAR BARANG LOGAM UNTUK 46631
BAHAN KONSTRUKSI
14 PERDAGANGAN BESAR MAKANAN DAN MINUMAN 46339
LAINNYA
15 JASA EVENT ORGANIZER 82302

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang
tercantum dalam lampiran ini
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)


9120207232389
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 24
ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik, menerbitkan NIB kepada:

Nama Perusahaan : CV LENTERA ALFATIH


Alamat Perusahaan : Jl. Jermal XII Gg. Keluarga, Kel. Denai, Kec. Medan Denai, Kota
Medan, Prop. Sumatera Utara
NPWP : 90.585.020.2-122.000
Nomor Telepon : 082386978481
Nomor Fax : -
Email : lenteraalfatihcv@gmail.com
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN

NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama menjalankan
kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar Perusahaan .

OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersial/operasional) sesuai ketentuan
perundang-undangan.

Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

Ditetapkan tanggal : 28 Februari 2019


Perubahan ke-2

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
PERUBAHAN DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK
A. NPWP : 9 0 5 8 5 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0

B. NAMA WAJIB PAJAK : C V . L E N T E R A A L F A T H I

C. JENIS USAHA / PEKERJAAN : K O N T R A K T O R

SPESIFIKASI USAHA : PERDAGANGAN BESAR BERDASARKAN BALAS JASA (FEE) ATAU KONTRAK

KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA : 4 6 1 0 0 (Diisi Oleh Petugas)

D. ALAMAT : JL. JERMAL XII GG. KELUARGA

E. KELURAHAN/KECAMATAN : D E N A I / M E D A N D E N A I

F. KOTA / KODE POS : M E D A N / 2 0 2 1 8

• NAMA LENGKAP WP/KUASA : N U R H A L I M

TANDA TANGAN

LEMBAR UPDATING (DIISI OLEH PETUGAS)

• TANGGAL UPDATING :

• PETUGAS :
NAMA

NIP

Perhatian : Untuk meningkatkan kelancaran dan mempermudah pelaksanaan


Pelayanan kami. Maka demi kepentingan Saudara, diminta agar Daftar
Isian ini Saudara isi secara lengkap dan jelas berdasarkan kondisi
terakhir, serta melekatkannya pada SPT yang Saudara masukkan

Penyampaian SPT Elektronik


� Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------
Nama : LENTERA ALFATIH
NPWP : 905850202122000
Tahun Pajak : 2021
Masa Pajak : 01/12
Jenis SPT : SPT Tahunan PPh Badan Rupiah
Pembetulan ke : 0
Status SPT : Nihil
Nominal : 0
Tanggal Penyampaian : 12/04/2022
Nomor Tanda Terima Elektronik : 93202406454220912051
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
Fiel Fiel
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN
1771 PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERHATIAN : . SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 2 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE- ....

NPWP : 9 0 5 8 5 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V . L E N T E R A A L F A T I H
JENIS USAHA : B A L A S KLU:
J A S A A T A U F E E ( 4 6 1 0 0
NO. TELEPON : 0 8 2 3 8 6 9 7 8 4 8 1 NO. FAKS :
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d 1 2 2 1
NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (Khusus BUT) :
I N D O N E S I A
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN DIAUDIT OPINI AKUNTAN TIDAK DIAUDIT
: X
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK
:
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) Rupiah *)
(1) (2) (3)
1 PENGHASILAN NETO FISKAL
(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3)........................................................ 1 0
2 KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
2 0
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)
PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ..................................................................
3
3 0

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a. X Tarif PPh Ps. 17 Ayat (1) Huruf b X Angka 3 …….


b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……..………………….. 4 0
c. Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
C (Lihat Buku Petunjuk)

5 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI 5


(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ....................... 0

6 JUMLAH PPh YANG TERUTANG (4 + 5) ........................................................ 6 0

7 PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ...................


7 0
8 a KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ................................................ 8a 0
b KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) ......................................... 8b 0

C JUMLAH ( 8a + 8b ) ...................................................................................... 8c 0

9 a PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI


b 9 0
PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT (6 - 7 - 8c)

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI


10 10a 0
a. PPh Ps. 25 BULANAN .................................................................................

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) ......................................................... 10b 0

c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ............................................ 10c 0

d. JUMLAH (10a + 10b + 10c ) …….……………………...……………… 10e 0

11 a PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)


11 0
b
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A) (9 - 10d)
12 PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL

13 PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :


a DIRESTITUSIKAN b DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14
Fiel Fiel
Fiel Fiel

Formulir 1771 Halaman 2


Rupiah *)
(1) (2) (3)

14 a PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR 14a 0


PENGHITUNGAN ANGSURAN

b KOMPENSASI KERUGIAN : 14b


(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) 0

c PENGHASILAN KENA PAJAK (14a - 14b) 14c 0

d PPh YANG TERUTANG


14d 0
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
e KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM HURUF 14 a 14e 0
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN
f PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d - 14e) 14f 0

g PPh PASAL 25 : (1/12 X 14 f) 14g 0

15 a PPh FINAL :
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) 15a 0

b PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK


PENGHASILAN BRUTO 15b 0
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3)

16 a Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak Yang Merupakan Penduduk Negara Tax Heaven Country
(Wajib Melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1 dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)

b Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak Yang Merupakan Penduduk Negara Tax Heaven
X
Country

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI


BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. LAPORAN KEUANGAN
X
c. TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6)*
X
d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila Dikuasakan)
l. ................................................

m. ................................................

n. ................................................

* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a.
X WAJIB PAJAK
b.
KUASA c. Kota Medan d. 1 2 0 4 2 0 2 1
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e.
N U R H A L I M
NPWP : f. 9 0 2 3 3 8 1 0 2 2 1 2 0 0 0

F.1.1.32.14
Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - I
1771 - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL


2021
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 9 0 5 8 5 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V . L E N T E R A A L F A T I H

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d 1 2 2 1

NO. URAIAN RUPIAH


(1) (2) (3)

1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :


a. PEREDARAN USAHA .................................................................................................. 1a 0

b. HARGA POKOK PENJUALAN ..................................................................................... 1b 0

c. BIAYA USAHA LAINNYA ............................................................................................ 1c 0

d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) .................................................. 1d 0

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA ......................................................................... 1e 0

f. BIAYA DARI LUAR USAHA ......................................................................................... 1f 0

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA (1e - 1f) ................................................ 1g 0

h. JUMLAH (1d + 1g) : ................................................................................................... 1h 0

2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI 2 0


(Diisi dari lampiran Khusus 7A Kolom 4) ..............................................................................
3. JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) .................................................... 3 0

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN


4.
YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK .........................................................................
4 0

5 PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :


a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN 5a 0
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA ........................................................
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ........................................... 5b 0

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU 5c 0


JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..................................................

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA


PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA 5d 0
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN .......................................................................
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN .................................... 5e 0

f. PAJAK PENGHASILAN .................................................................................................. 5f 0


g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA ................
5g 0
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..................................
h. SANKSI ADMINISTRASI ............................................................................................... 5h 0

i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL .................... 5i 0

j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ......................... 5j 0

k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..................................................... 5k 0

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ................................................................. 5l 0

m. JUMLAH 5a s.d. 5l : .................................................................................................... 5m 0

6 PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL .................. 6a 0

b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL........................ 6b 0

c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ........................................ 6c 0

d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ................................................................ 6d 0

e JUMLAH 6a s.d. 6d ................................................................................................. 6e 0

7 FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO :

TAHUN KE 7a 0 ( Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) .......................... 7b 0

8 PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ......................................................... 8


0

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31
Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - II
1771 - II
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA
2021
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 9 0 5 8 5 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V . L E N T E R A A L F A T I H

PERIODE PEMBUKUAN s.d


: 0 1 2 1 1 2 2 1

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN 0 0 0 0

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, 0 0 0 0


HONORARIUM, THR, DSB
3. BIAYA TRANSPORTASI 0 0 0 0

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI 0 0 0 0

5. BIAYA SEWA 0 0 0 0

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN 0 0 0 0

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA 0 0 0 0

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH 0 0 0 0


9. BIAYA ROYALTI 0 0 0 0
10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI 0 0 0 0

11. BIAYA LAINNYA 0 0 0 0

12. PERSEDIAAN AWAL 0 0 0 0

13. PERSEDIAAN AKHIR ( -/- ) 0 0 0 0


JUMLAH 1 s.d. 12 DIKURANGI 13 0 0

Catatan :
Nomor 1 untuk perusahaan dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, professional fee, dan jasa lainnya.
Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54

Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - III
1771 -III
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
2021
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 9 0 5 8 5 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V . L E N T E R A A L F A T I H

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d 1 2 2 1

NAMA DAN NPWP PAJAK PENGHASILAN BUKTI POTONG / PUNGUT


NO. OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK NOMOR TANGGAL
JENIS PENGHASILAN/TRANSAKSI RUPIAH (RUPIAH)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH : 0
Catatan :
Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.32

Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - IV
1771 - IV SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK


2021
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 9 0 5 8 5 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V . L E N T E R A A L F A T I H

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d 1 2 2 1

BAGIAN A : PPh FINAL

NO. JENIS PENGHASILAN DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG


(RUPIAH) (%) (RUPIAH)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN


DAN DISKONTO SBI / SPN 0 ,00 0

2 BUNGA / DISKONTO OBLIGASI


YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN 0 ,00 0
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
3 PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM YANG
0 ,00 0
DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK
4 PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA 0 ,00 0

5 PENGHASILAN USAHA PENYALUR/ DEALER/ 0 ,00 0


AGEN PRDUK BBM

6 PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS 0 ,00 0


TANAH / BANGUNAN

7 PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS


0 ,00 0
TANAH / BANGUNAN
8 IMBALAN JASA KONSTRUKSI :

a. PELAKSANA KONSTRUKSI 0 ,00 0


b. PERENCANA KONSTRUKSI 0 ,00 0

c. PENGAWAS KONSTRUKSI 0 ,00 0

9 PERWAKILAN DAGANG ASING 0 ,00 0

10 PELAYARAN / PENERBANGAN ASING 0 ,00 0

11 PELAYARAN DALAM NEGERI 0 ,00 0

12 PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP 0 ,00 0

13 TRANSAKSI DERIVATIVE YANG 0 ,00 0


DIPERDAGANGKAN DI BURSA

14 0 0 0
................................

JUMLAH BAGIAN A JBA 0

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN (RUPIAH)
(1) (2) (3)

1 BANTUAN / SUMBANGAN 0

2 HIBAH 0

3 DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL


PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf F UU PPh) 0

4 IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN 0

5 BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA 0


DARI BADAN PASANGAN USAHA
6
SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA
NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR 0
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

7 ................................ 0

JUMLAH BAGIAN B JBB 0

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b


JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.34

Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - V
1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DEVIDEN YANG DIBAGIKAN

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS


2021
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 9 0 5 8 5 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V . L E N T E R A A L F A T I H

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d 1 2 2 1

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR
NO. NAMA DAN ALAMAT NPWP DIVIDEN
RUPIAH % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 NUR HALIM, JL.PARIT YUNUS 90.233.810.2-212.000 70

JUMLAH JBA 100 100 0

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO. NAMA DAN ALAMAT NPWP JABATAN


(1) (2) (3) (4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.35

Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - VI
1771 - VI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
2021
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NPWP : 9 0 5 8 5 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V . L E N T E R A A L F A T I H

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 1 s.d 1 2 2 1

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL


NO. NAMA DAN ALAMAT NPWP
(RUPIAH) %
(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH JBA 0

BAGIAN B : DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO. NAMA NPWP JUMLAH PINJAMAN TAHUN BUNGA/TH
(RUPIAH) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

BAGIAN C : DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO. NAMA NPWP JUMLAH PINJAMAN TAHUN BUNGA/TH
(RUPIAH) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.36

Fiel Fiel
NON LAMPIRAN KHUSUS
8A-6 8A-6
KUALIFIKASI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN 2 0 2 1


DARI LAPORAN KEUANGAN
NPWP 9 0 5 8 5 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0
:
NAMA WAJIB PAJAK C V . L E N T E R A A L F A T I H
:
I. ELEMEN DARI NERACA

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH) NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)


1. KAS DAN SETARA KAS 20.000.000 1. HUTANG USAHA PIHAK KETIGA 0

2. INVESTASI SEMENTARA 0 2. HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI 0


HUBUNGAN ISTIMEWA

3. PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 0 3. HUTANG BUNGA 0

4. PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN 0 4. HUTANG PAJAK 0


ISTIMEWA
5. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 0 5. HUTANG DIVIDEN 0
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN 0 0
6. ISTIMEWA 6. BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7. PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 0 7. HUTANG BANK 0

8. PERSEDIAAN 0 8. BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH 0


TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN
9. BEBAN DIBAYAR DIMUKA 0 9. UANG MUKA PELANGGAN 0
10. UANG MUKA PEMBELIAN 0 10. KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA 0
11. AKTIVA LANCAR LAINNYA 0 11. HUTANG BANK JANGKA PANJANG 0
12. PIUTANG JANGKA PANJANG 0 12. HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PAJAK LAIN 0
13. TANAH DAN BANGUNAN 0 13. HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG 0
MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
14. AKTIVA TETAP LAINNYA 0 14. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 0
15. DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 0 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA 0

16. INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 0 16. MODAL SAHAM 20.000.000


17. INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 0 17. AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) 0
18. HARTA TIDAK BERWUJUD 0 18. LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 0
19. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 0 19. LABA DITAHAN TAHUN INI 0
20. AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 0 20. EKUITAS LAIN-LAIN 0
JUMLAH AKTIVA 20.000.000 JUMLAH AKTIVA 20.000.000

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)


1. PENJUALAN BERSIH 0
2. PERSEDIAAN AWAL 0
3. PEMBELIAN 0
4. PERSEDIAAN AKHIR 0
5. HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 0
6. LABA KOTOR (1 - 5) 0
7. BEBAN PENJUALAN 0
8. BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 0
9. LABA USAHA (6 - 7 - 8) 0
10. PENGHASILAN (BEBAN) LAIN 0
11. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 0
12. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) 0
13. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 0
14. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 0
15. POS LUAR BIASA 0

16. LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 0


17. HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 0
18. LABA BERSIH (16 + 17) 0

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO. PIHAK - PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahuan dia atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. Kota Medan 1 2 0 4 2 0 2 2
(Tempat) (tgl) (blnl) (thn)
b. WAJIB PAJAK KUASA
X
c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

N u r H a l i m
(d. Tanda Tangan dan Cap Perusahaan)
Fiel Fiel
LAMPIRAN KHUSUS 1A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP BADAN
TAHUN PAJAK : 2 0 2 1
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL
NPWP: 9 0 5 8 5 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V . L E N T E R A A L F A T I H

NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI


KELOMPOK / JENIS HARTA BULAN / TAHUN HARGA PEROLEHAN CATATAN
AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI
PEROLEHAN (RUPIAH)
(RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)

HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 :
0 0

Kelompok 2 :

0 0

Kelompok 3 :
0 0

Kelompok 4 :

0 0

KELOMPOK BANGUNAN
Permanen :

0 0

Tidak Permanen :

0 0

JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL 0


JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL 0
SELISIH PENYUSUTAN (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) 0

HARTA TIDAK BERWUJUD


Kelompok 1 :

0 0

Kelompok 2 :

0 0

Kelompok 3 :
0 0

Kelompok 4 :

0 0

Kelompok lain-lain :

0 0

Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN KHUSUS 1A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP BADAN
TAHUN PAJAK : 2 0 2 1
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL
NPWP: 9 0 5 8 5 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V . L E N T E R A A L F A T I H

NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI


KELOMPOK / JENIS HARTA BULAN / TAHUN HARGA PEROLEHAN CATATAN
AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI
PEROLEHAN (RUPIAH)
(RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)

JUMLAH AMORTISASI FISKAL 0


JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL 0
SELISIH AMORTISASI (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b) 0

KOTA MEDAN , 1 2 0 4 2 1
WAJIB PAJAK

NUR HALIM

Fiel Fiel

Anda mungkin juga menyukai