FORMULIR PENGAJUAN

ASURANSI TERNAK SAPI

(Proposal Form)

Asuransi ini menjamin kematian ternak akibat penyakit dan kecelakaan, dan
kehilangan ternak akibat pencurian berdasarkan syarat, ketentuan dan pengecualian
sebagaimana diuraikan dalam Polis. Copy Polis dengan lampiran Ikhtisar
Pertanggungan (Policy Scehedule) akan diberikan sesudah diterimanya pengajuan
asuransi ini.

Formulir ini dimaksudkan untuk mendapatkan informasi mengenai objek yang akan
diasuransikan, agar dapat diberikan jaminan asuransi sebaik mungkin. Oleh karena
itu mohon Formulir disisi dengan lengkap dan sertakan dokumen pendukung yang
diminta.

PERTANYAAN UMUM
Nama dan alamat Peserta : ……………………………………………………………………..
Alamat Peserta : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………..
Nomor Facsimile : ……………………………………………………………………..
Alamat Email : ……………………………………………………………………..

INFORMASI TERNAK
1. Daftar Ternak
No. Nama/ Jenis Ternak ID/Microchip Kelamin Usia/ Harga & Tanggal Nilai akan
No. Tanggal Lahir Pembelian diasuransikan

Catatan: apabila tidak cukup dapat dibuat di dalam lampiran terpisah.

2. Apakah ternak dalam daftar diatas diperoleh berdasarkan fasilitas

kredit/pinjaman? Jika benar, mohon lampirkan copy perjanjian kredit.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. Apakah jika terjadi kerugian, terdapat pihak yang berhak menerima ganti-rugi
(loss payees) dari asuransi? Jika ada mohon berikan nama pihak tersebut dan
berapa besar kepentingannya?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

PT.Asuransi Jasindo Syariah 1

4. Sebutkan nama dan alamat Dokter Hewan yang sering digunakan atau yang
akan digunakan, seberapa jauh ia berada dari lokasi fasilitas peternakan.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

INFORMASI FASILITAS PEMELIHARAAN

1. Dimanakah lokasi fasilitas pemeliharaan berada? Sebutkan alamat masing-masing

jika lebih dari satu.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

2. Sejak tahun berapa ternak berada dalam fasilitas pemeliharaan tersebut?

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. Apakah fasilitas pemeliharaan dijaga selama 24 jam sehari?

.......................................................................................................................

4. Uraikan fasilitas pemeliharaan (luas areal, luang ruang tiap ternak, kolam air,
ruang pakan, dll).
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

5. Apakah ada ternak/hewan lain di areal sekitar fasilitas pemeliharaan?

.......................................................................................................................

6. Jika ada, untuk tujuan apa ternak/hewan lain tersebut?

.......................................................................................................................

7. Bagaimana pengalaman peternak memelihara jenis ternak ini?

.......................................................................................................................

8. Berapa jumlah tenaga kerja yang dipekerjakan?

.......................................................................................................................

9. Bagaimana pengalaman tenaga kerja yang bekerja?

.......................................................................................................................

10. Sebutkan pola makam (diet) ternak, termasuk pakan supplement?

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

PT.Asuransi Jasindo Syariah 2

11. Apakah selama 12 bulan terakhir, ternak yang dipelihara atau ternak lain diareal
fasilitas pemeliharaan pernah menderita penyakit, mengalami luka-luka atau
mengidap penyakit? Mohon berikan penjelasan.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

12. Apakah ternak yang akan diasuransikan ini dalam keadaan sehat? Jika tidak,
berikan penjelasan.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

13. Apakah diwilayah anda pernah terjadi wabah atau penyakit hewan menular
selama 12 bulan terakhir? Jika pernah, mohon berikan penjelasan.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

14. Sejauh yang anda ketahui apakah diwilayah anda saat sekarang ini sedang
terjadi wabah atau penyakit hewan menular? Mohon berikan penjelasan.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

15. Apakah ternak anda ini sebelumnya pernah diasuransikan? Jika pernah, mohon
berikan penjelasan termasuk nama perusahaan asuransinya.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

16. Apakah perusahaan asuransi sebelumnya pernah menolak untuk menanggung

asuransinya?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

17. Apakah anda memiliki ternak yang sama tetapi tidak diasuransikan? Mohon
berikan penjelasan termasuk kenapa tidak diasuransikan.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

PT.Asuransi Jasindo Syariah 3

18. Apakah pernah terjadi kerugian akibat kematian atau kehilangan ternak di
kandang tersebur selama 5 tahun terakhir? Jika pernah mohon diberikan
penjelasan rinci kapan kejadian, apa penyebabnya dan dan berapa nilai kerugian.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
19. Apakah menurut pengetahuan atau pendapat anda yang tidak disampaikan
dalam Proposal Form ini, terdapat keadaan yang dapat mempengaruhi
pengajuan asuransi ini? Jika ada mohon penjelasan.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

PERNYATAAN
Ternak tersebut diatas adalah benar milik saya dan sejauh pengetahuan dan
keyakinan saya keterangan yang saya berikan diatas adalah benar dan saya tidak
menyembunyikan keterangan material apapun. Saya mengerti bahwa
menyembunyikan keterangan atau kesalahan dalam memberikan keterangan dapat
mengakibatkan perusahaan asuransi membatalkan perjanjian asuransi.

Saya mengerti bahwa menanda-tangani Proposal Form ini tidak mengikat saya
untuk berasuransi, akan tetapi saya setuju bahwa apabila perjanjian asuransi
disetujui, maka keterangan pada Proposal Form ini dijadikan dasar perjanjian
asuransi.

Tanda-tangan Pemohon,

.....................................................................................................................

PT.Asuransi Jasindo Syariah 4