Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

PANDUAN AUDISI ORKESTRA

GITA BAHANA NUSANTARA

TAHUN 2024

Direktorat Jenderal Kebudayaan

Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi

2|PANDUAN AUDISI ORKESTRA GBN TAHUN 2024

 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam upaya peningkatan pembangunan karakter bangsa melalui pengembangan seni musik, serta
pembinaan generasi muda dalam pementasan seni budaya tingkat nasional, maka dibentuk kegiatan Gita
Bahana Nusantara (GBN). GBN merupakan sebuah kegiatan pembentukan tim paduan suara dan orkestra
yang terdiri dari generasi muda berbakat perwakilan dari seluruh provinsi di Indonesia.

Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, melalui Direktorat Jenderal Kebudayaan,
sejak tahun 2015 konsisten melaksanakan pergelaran orkestra dan paduan suara GBN dalam rangka
Pendukungan Peringatan HUT RI di Istana Merdeka-Jakarta. Pergelaran tersebut telah mampu memberikan
nilai-nilai positif bagi generasi muda dalam menumbuhkan semangat kebangsaan dan kejuangan yang
tinggi melalui pewarisan dan internalisasi nilai-nilai budaya bangsa.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Maksud dari kegiatan Gita Bahana Nusantara adalah untuk menghadirkan wadah ekspresi
seni dan budaya bagi generasi muda, yang inklusif dari Sabang sampai Merauke melalui
pembentukan tim paduan suara dan orkestra yang berakar dari keanekaragaman budaya
nusantara untuk ditampilkan dalam upacara peringatan HUT Republik Indonesia dan acara
kenegaraan lainnya.

2. Tujuan
a. Untuk membangun karakter dan jati diri bangsa, memupuk rasa kebersamaan dan nasionalisme
serta meningkatkan apresiasi seni dikalangan generasi muda melalui pembentukan paduan suara
dan orkestra nasional yang tangguh dalam bingkai Bhinneka Tunggal Ika;
b. Menumbuhkan nilai kebersamaan dan kebanggaan sebagai anak bangsa melalui kegiatan Paduan
Suara dan Orkestra GBN;
c. Menjaring bakat di kalangan generasi muda, khususnya seni musik; dan
d. Meningkatkan jumlah apresiator seni musik di tanah air dan mancanegara.

3|PANDUAN AUDISI ORKESTRA GBN TAHUN 2024

 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

BAB II
GAMBARAN UMUM
KEGIATAN AUDISI ORKESTRA GITA BAHANA NUSANTARA 2024

Dalam rangka meningkatkan rasa persatuan dan kesatuan serta semangat kebangsaan sebagai warga
negara Indonesia, Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi mengundang putra dan putri
Indonesia yang memiliki bakat dan kemampuan bermain alat musik untuk menjadi bagian dari anggota
orkestra Gita Bahana Nusantara 2024.

Orkestra Gita Bahana Nusantara 2024 dibentuk melalui proses audisi yang diselenggarakan oleh
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi melalui Direktorat Jenderal Kebudayaan bekerja
sama dengan pemerintah provinsi. Orkestra GBN 2024 terdiri dari 70 musisi remaja yang memainkan
instrumen, diantaranya: Flute, Oboe, Clarinet, Bassoon, Saxophone Alto, Saxophone Tenor, Corno, Trumpet,
Trombone, Tuba, Perkusi Orkestra, Perkusi Etnis, Keyboard/ Piano, Gitar Elektrik, Bass Elektrik, Etnis selain
Perkusi, Biola 1, Biola 2, Viola, Cello, dan Contra Bass. Peserta lulus audisi akan diundang ke Kalimantan Timur
untuk mengikuti pemusatan latihan selama 18 (delapan belas) hari, untuk ditampilkan pada Upacara
Peringatan Detik-Detik Proklamasi Kemerdekaan ke-79 Republik Indonesia pada tanggal 17 Agustus 2024 di
Ibu Kota Nusantara, Kalimantan Timur serta direncanakan juga untuk tampil pada pergelaran Konser
Kemerdekaan di Ruang Publik.

A. MEKANISME PELAKSANAAN AUDISI ORKESTRA GBN 2024

Audisi orkestra Gita Bahana Nusantara tahun 2024 akan dilakukan melalui dua tahap yaitu:

a. Tahap 1: Seleksi administrasi dan rekaman video peserta yang dikirimkan kepada panitia audisi
orkestra melalui formulir daring.
b. Tahap 2: dilakukan secara luring yang diikuti oleh peserta yang dinyatakan lolos tahap 1. Audisi luring
akan dilaksanakan di 3 kota yaitu Yogyakarta, Jakarta, dan Balikpapan (tentative).

B. KRITERIA DAN PERSYARATAN PESERTA ORKESTRA GBN 2024

Kriteria peserta GBN Tahun 2024 sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia;
2. Berusia antara 16-23 tahun;
3. Memiliki kartu tanda pengenal berupa KTP, bagi calon peserta yang belum memiliki KTP (berusia 16
tahun) dapat menyertakan kartu tanda siswa sekolah setempat;
4. Belum menikah, dibuktikan dengan menandatangani Surat Pernyataan Belum Menikah (format surat
pernyataan terlampir);
5. Mampu menguasai minimal 1 (satu) alat musik dibawah ini:
a. Flute (diutamakan yang memiliki/bisa memainkan Piccolo);
b. Oboe;
c. Clarinet;
4|PANDUAN AUDISI ORKESTRA GBN TAHUN 2024
 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

d. Bassoon;
e. Saxophone Alto;
f. Saxophone Tenor;
g. Corno;
h. Trumpet;
i. Trombone;
j. Tuba;
k. Perkusi Orkestra;
l. Keyboard/ Piano;
m. Gitar Elektrik;
n. Bass Gitar Elektrik;
o. Instrumen Etnis;
p. Biola/Violin;
q. Biola Alto/Viola;
r. Cello;
s. Contra Bass.
6. Menguasai notasi musik baik notasi angka dan notasi balok.

Persyaratan peserta GBN tahun 2024 sebagai berikut:

1. Belum pernah ikut serta dalam kegiatan GBN tingkat nasional baik orkestra maupun paduan suara;
2. Setiap peserta hanya diperbolehkan mengikuti satu audisi, paduan suara atau orkestra;
3. Mengikuti dan lolos seleksi pada audisi GBN tahun 2024 yang diselenggarakan oleh panitia pusat;
4. Peserta memiliki kartu identitas diri (KTP atau Kartu Pelajar/Mahasiswa);
5. Sehat jasmani dan rohani dengan menunjukkan surat keterangan berbadan sehat atau tidak sedang
dalam perawatan dokter dan tidak mengidap penyakit berat. Apabila pada saat pelaksanaan
kegiatan GBN, peserta terpilih dalam keadaan sakit/mengidap penyakit berat yang tidak dapat
ditangani oleh layanan medis yang disediakan oleh panitia pusat, maka biaya pengobatan dan rumah
sakit ditanggung/dibiayai oleh peserta;
6. Tidak menggunakan obat-obatan terlarang atau psikotropika dibuktikan dengan surat keterangan
bebas narkoba dari Rumah Sakit setempat dengan menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium;
7. Tidak sedang mengikuti kegiatan apapun yang dapat mengganggu pelaksanaan pemusatan latihan,
apabila peserta melanggar ketentuan ini, panitia berhak mencabut kepesertaan dalam GBN; dan
8. Mengisi dan menandatangani formulir Surat Pernyataan Peserta GBN (format surat pernyataan
terlampir).

C. TATA CARA AUDISI ORKESTRA

1. Audisi Tahap 1: Seleksi administrasi dan rekaman video peserta yang dikirimkan kepada panitia audisi
orkestra, peserta mengisi formulir pada tautan

5|PANDUAN AUDISI ORKESTRA GBN TAHUN 2024

 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfkJcnCpahsOYBNe0qdr0BfOEIdWeA64B-
zOagipPmh7v7ThA/closedform dengan mengunggah dokumen berikut:
a. Memainkan tangga nada Mayor, Minor, dan Arpeggio (khusus violin dan viola mengacu Carl Flesch
Scale System, dimainkan dalam seper-enambelasan atau triol dengan tempo MM=80);
b. Memainkan satu bagian Concerto/Sonata/Pieces yang teknik keterampilannya setingkat dengan
Concerto;
c. Gitar elektrik, bass elektrik, dan keyboard memainkan salah satu karya standar yang mempunyai
tingkat kesulitan tinggi;
d. Khusus untuk instrumen etnis Indonesia, peserta dapat memainkan pattern atau pola asli daerah dan
juri dapat menyesuaikan materi uji sesuai kebutuhan;
e. Melakukan perekaman video di tempat terang atau dengan pencahayaan yang baik dengan
memperhatikan posisi pengambilan gambar dan arah cahaya agar setiap wajah terlihat jelas.
Disarankan untuk menggunakan natural light (siang hari);
f. Melakukan perekaman video di tempat sunyi atau tempat yang tidak ada distraksi suara-suara
lain sehingga mengganggu suara vokal penyanyi/instrumen. (Misalnya, jika menggunakan kipas
angin atau AC harap dimatikan);
g. Alat perekam video yang diperbolehkan adalah menggunakan telepon selular. Tidak
diperkenankan merekam dengan alat perekam profesional seperti kamera SLR/DSLR, Mirrorless,
dsb, tidak diperkenankan menggunakan kamera depan, wajib menggunakan kamera belakang
yang terdapat pada ponsel masing-masing;
h. Alat perekam video harus diletakkan di tempat yang tidak bergerak atau dengan menggunakan
alat bantu tripod, dsb, posisi telepon selular harus eye level atau sejajar dengan pandangan mata
dalam format landscape (Camera setting: 1080p 30fps);
i. Perekaman suara pada video bagi peserta orkestra diharapkan dapat menyesuaikan jarak dan
microphone posisi dengan instrumen, agar dapat didengar dengan jelas dan dilakukan secara
langsung (tanpa editing), bukan pre-recorded;
j. Pengambilan gambar bagi peserta instrumen tiup harus memperlihatkan wajah dan tangan/jari
saat memainkan instrumen;

Woodwinds

Bassoon

Gambar 1. Contoh angle pengambilan gambar video

6|PANDUAN AUDISI ORKESTRA GBN TAHUN 2024

 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

k. Pengambilan gambar bagi peserta instrumen gesek dan piano harus memperlihatkan wajah dan
kedua tangan serta saat memainkan instrumen;

Gambar 2. Contoh angle pengambilan gambar video

l. Video rekaman dikirimkan dengan cara:
i. Rekaman video disimpan menggunakan format (.mov) atau (.mp4). Dikirim melalui formulir
daring (google form) yang disediakan oleh panitia pusat;
ii. Penamaan file rekaman instrumen : instrumen _nama lengkap peserta (contoh: Trombone_Bayu
Hardian).

2. Audisi Tahap 2: Peserta yang dinyatakan lolos tahap 1 akan mengikuti audisi secara langsung di
Yogyakarta/Jakarta/Balikpapan (tentative) sesuai dengan pilihan peserta pada saat mengisi formulir
pendaftaran awal (biaya perjalanan ke tempat audisi ditanggung oleh masing-masing peserta).
Materi yang akan diujikan pada audisi tahap 2 sebagai berikut:
a. Memainkan tangga nada Mayor, Minor, dan Arpeggio (khusus violin dan viola mengacu Carl Flesch
Scale System, dimainkan dalam seper-enambelasan atau triol dengan tempo MM=80);
b. Memainkan Concerto/Sonata/Pieces yang teknik keterampilannya setingkat dengan Concerto;
c. Memainkan ‘primavista’ yang diberikan tim juri pada saat audisi;
d. Khusus untuk instrumen etnis, bass elektrik, keyboard: memainkan salah satu karya standar yang
mempunyai tingkat kesulitan tinggi;
e. Pada saat pelaksanaan audisi para peserta membawa sendiri peralatan musiknya (panitia hanya
menyediakan piano, drum set, marimba, xylophone);
f. Memainkan lagu nasional/daerah (yang bertempo lambat) dari salah satu provinsi di Indonesia.

D. ASPEK – ASPEK PENILAIAN

Penilaian audisi dilakukan oleh juri yang ditunjuk oleh Direktorat Pengembangan dan Pemanfaatan
Kebudayaan, Direktorat Jenderal Kebudayaan. Berikut aspek-aspek yang menjadi penilaian peserta
audisi:
1. Teknik: Intonasi, tone colour/timbre, power/intensitas.
2. Lagu: Artikulasi, singing, breathing/phrasering, tempo, dinamik, music style, ekspresi.
7|PANDUAN AUDISI ORKESTRA GBN TAHUN 2024
 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

3. Primavista/sight reading: Kemampuan/keterampilan membaca notasi secara cepat dan tepat.

E. TEMPAT, JADWAL, DAN PENGUMUMAN HASIL AUDISI ORKESTRA

• Pendaftaran audisi tahap 1 dibuka mulai tanggal 1 sampai 20 April 2024;

• Penilaian tahap 1 dilaksanakan pada tanggal 21 sampai 24 April 2024;
• Hasil penilaian tahap 1 diumumkan pada tanggal 30 April 2024 pada laman Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi di kebudayaan.kemdikbud.go.id dalam kurun waktu 1 minggu
setelah penilaian dilakukan;
• Pelaksanaan audisi tahap 2 dilaksanakan pada:
- Tanggal 13 sampai 15 Mei 2024 bertempat di Taman Budaya, Yogyakarta;
- Tanggal 28 sampai 29 Mei 2024 bertempat di Galeri Nasional Indonesia, Jakarta;
- Tanggal 4 sampai 5 Juni 2024 di Balikpapan (tentative).
• Hasil audisi tahap 2 akan diumumkan melalui laman Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi di kebudayaan.kemdikbud.go.id dalam kurun waktu 1 minggu setelah audisi terakhir
dilakukan. Selain itu panitia pusat juga akan menghubungi peserta yang lolos audisi melalui nomor
ponsel pribadi yang tertera pada formulir data peserta.

F. PEMUSATAN LATIHAN

Peserta orkestra yang sudah lolos audisi mengikuti proses pelatihan daring pada tanggal 22 sampai 28
Juli 2024 dan dilanjutkan dengan pelatihan luring yang akan dilaksanakan di Balai Penjaminan Mutu
Pendidikan (BPMP) Provinsi Kalimantan Timur selama 18 (delapan belas) hari pada tanggal 2 sampai 19
Agustus 2024. Seluruh peserta akan mendapatkan materi pelatihan lagu-lagu yang akan dibawakan
pada saat pergelaran oleh pelatih yang kompeten di bidangnya yang di tunjuk oleh panitia pusat. Selain
itu peserta akan dibekali juga dengan materi terkait peningkatan dan pengembangan karakter dalam
lingkup kebangsaan.

G. HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA LOLOS

1. Hak Peserta

a. Transportasi dari daerah asal ke Samarinda/Balikpapan PP;

b. Transportasi dari bandara PP menuju lokasi pemusatan latihan;
c. Transportasi dari pemusatan latihan menuju lokasi pergelaran Gita Bahana Nusatara;
d. Penginapan dan konsumsi selama pemusatan latihan;
e. Uang saku yang akan diberikan setelah pelaksanaan kegiatan GBN sesuai dengan ketentuan yang
berlaku; dan

8|PANDUAN AUDISI ORKESTRA GBN TAHUN 2024

 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

f. Sertifikat keikutsertaan sebagai peserta GBN dari Sekretariat Presiden- Kemsetneg RI dan
Direktorat Pengembangan dan Pemanfaatan Kebudayaan, Kemdikbudristek RI.

2. Kewajiban Peserta

a. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan GBN sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan baik luring
maupun daring;
b. Mematuhi peraturan yang telah dibuat dan ditentukan oleh panitia selama pelaksanaan kegiatan
GBN;
c. Menandatangani surat pernyataan kesanggupan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan GBN yaitu
mulai proses pelatihan sampai Pergelaran (format surat terlampir);
d. Menyerahkan surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari Rumah Sakit;
e. Mendapatkan persetujuan orangtua untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan GBN yang
dibuktikan dengan menyerahkan surat persetujuan orang tua yang telah ditandatangani (format
surat persetujuan terlampir);
f. Mendapatkan ijin mengikuti seluruh rangkaian kegiatan GBN sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan dari tempat bekerja (jika sudah bekerja) atau dari sekolah/perguruan tinggi (jika yang
masih sekolah) (format surat ijin dari tempat bekerja/sekolah terlampir);
g. Membawa pakaian untuk pergelaran, berupa:
- kemeja putih sebagai pakaian dalam jas;
- dasi kupu-kupu;
- celana/rok panjang warna hitam;
- sepatu pantovel hitam;
- pakaian dan sepatu olahraga.
h. Laki-laki wajib berambut pendek/rapi serta tidak diperkenankan memakai anting-anting
(telinga/hidung/bibir/lidah/wajah) (bagi peserta laki-laki) serta tidak diperkenankan
menggunakan pewarna rambut (bagi peserta laki/laki maupun perempuan).

H. KETENTUAN LAINNYA
Apabila dalam penyelenggaraan audisi orkestra tidak diperoleh peserta yang memenuhi kualifikasi untuk
lolos sebagai pemain instrumen tertentu atau jika tidak ada peserta yang mendaftar mengikuti audisi untuk
instrumen tertentu, maka panitia akan mengundang alumni GBN atau pemain lainnya berdasarkan
rekomendasi dari juri audisi orkestra untuk mengisi kekurangan formasi sesuai dengan ketentuan.

9|PANDUAN AUDISI ORKESTRA GBN TAHUN 2024

 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

SEKRETARIAT GITA BAHANA NUSANTARA TAHUN 2023

Direktorat Pengembangan dan Pemanfaatan Kebudayaan Direktorat Jenderal Kebudayaan

Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi

Jl. Jenderal Sudirman, Kompleks Kemdikbud Gedung E Lantai 9, Senayan, Jakarta Pusat 10270

Narahubung: Ginara (0815-7999-845)

*pada jam kerja E-mail: gitabahananusantara.kemdikbud@gmail.com

10 | P A N D U A N A U D I S I O R K E S T R A G B N T A H U N 2 0 2 4
 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 1: Formulir Biodata Peserta Orkesta

BIODATA
PESERTA ORKESTRA
GBN TAHUN 2024

LOKASI AUDISI: DKI JAKARTA / DI. YOGYAKARTA /BALIKPAPAN

(coret yang tidak perlu)
1. Nama : ...........................................................................
2. Instrumen : ...........................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Alamat Rumah : ...........................................................................
..........................................................................
7. Telepon / HP : ...........................................................................
8. Pendidikan : ...........................................................................
9. Alamat Sekolah : ...........................................................................
..........................................................................
10. Telepon Sekolah : ...........................................................................
11. Hobi : ...........................................................................
12. Penyakit yang pernah Diderita : ...........................................................................
13. Nama Orang Tua : ...........................................................................
14. Alamat Orang Tua : ...........................................................................
..........................................................................
15. Telepon/ HP Orang Tua : ...........................................................................
16. Alamat E-Mail : ...........................................................................

Mengetahui (Orang Tua/Wali) ................................................

( …………..………………. ) ( …………………………… )
Tanda Tangan & Nama Jelas

Persyaratan:
1. Melampirkan 2 lembar pas foto berwarna ukuran 4x6cm (1 lembar ditempel pada formulir data peserta);

11 | P A N D U A N A U D I S I O R K E S T R A G B N T A H U N 2 0 2 4
 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 2: Formulir Surat Pernyataan Peserta GBN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................................

Nama Panggilan : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : (L) / (P)
Instrumen : ..................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor Telepon /HP : ..................................................................................................
Pendidikan/Pekerjaan : ..................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:

1. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan menaati peraturan tata tertib yang ditetapkan oleh
panitia pusat GBN Tahun 2024;
2. Apabila saya melanggar peraturan dan ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia menerima sanksi yang
ditetapkan panitia;

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga. Jika
dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut di atas, sanggup menerima sangsi sesuai ketentuan yang
diberlakukan oleh panitia, siap dipulangkan dan akan mengganti semua biaya yang sudah dikeluarkan oleh
panitia pelaksana.
................, ......................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000

(………………………….)

12 | P A N D U A N A U D I S I O R K E S T R A G B N T A H U N 2 0 2 4
 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 3: Surat Persetujuan Orang Tua

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ..................................................................................................
No KTP : ..................................................................................................
Alamat rumah : ..................................................................................................
..................................................................................................

No. Hp : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................

Selaku orang tua/wali dari :

Nama lengkap : ..................................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ..................................................................................................
Alamat rumah : ..................................................................................................
..................................................................................................

dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengetahui, menyetujui, dan memberikan izin kepada anak saya untuk
mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Gita Bahana Nusantara 2024 sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan dalam
rangka upacara peringatan HUT ke-79 RI;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

................, ......................................

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000

.............................................

13 | P A N D U A N A U D I S I O R K E S T R A G B N T A H U N 2 0 2 4
 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 4: Surat Pernyataan Belum Menikah

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................................
Nama Panggilan : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : (L) /(P)
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................
Nomor Telpon/HP : ...................................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................................
Alamat Orang Tua : ..................................................................................................
Nomor Tlp Orang Tua : ..................................................................................................

Menyatakan bahwa saya belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama,
maupun Hukum Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
......................., ................................
Mengetahui (Orang Tua/Wali) Yang menyatakan

Materai Rp. 10.000

( …………..………………. ) (………….………………..)
Tanda tangan & Nama Jelas

14 | P A N D U A N A U D I S I O R K E S T R A G B N T A H U N 2 0 2 4
 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 5: Surat Ijin Dari Sekolah/Perguruan Tinggi/Instansi/Kantor

SURAT IZIN SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI/INSTANSI/KANTOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
Nama Sekolah/ Instansi : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
.................................................................................................
No. Telp : ..................................................................................................

Selaku Kepala Sekolah/Pimpinan dari:

Nama Lengkap : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
No.Telp : ..................................................................................................

dengan ini saya menyatakan mengetahui, menyetujui, dan memberikan izin kepada Siswa/Mahasiswa/pegawai kami
untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Gita Bahana Nusantara 2024 sesuai dengan jadwal yang ditentukan dalam
rangka upacara peringatan HUTke-79 RI;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

................, ......................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000

.............................................

15 | P A N D U A N A U D I S I O R K E S T R A G B N T A H U N 2 0 2 4