Petunjuk Pengisian Data :

1 Nomor Urut
2 NIP Tanpa Spasi
3 Nama Lengkap ASN
4 Jabatan Saat Ini Sesuai SK/Analisis Jabatan
5 Kelas Jabatan
6 Jenis Jabatan diisi sesuai List
7 Jenis Tenaga diisi sesuai List
8 Eselon
9 Nama Dinas/OPD/SKPD
10 Nama Unit Kerja (Sekolah/Puskesmas/UPTD/Bagian/Bidang) Contoh : SMPN 1 Kolaka / Kelurahan Tahoa / Bagian Umu
11 Pilih Jenis Diklat Sesuai yang terdapat pada List
12 Nama Diklat Struktural Sesuai yang terdapat pada List (Khusus Diklat Struktural)
13 Nama Diklat Fungsional/Seminar/Bimtek/Workshop
14 Nama Institusi Penyelenggara Diklat/Seminar/Bimtek/Workshop
15 Nomor Seertifikat Diklat/Seminar/Bimtek/Workshop
16 Tanggal Mulai Diklat/Seminar/Bimtek/Workshop
17 Tanggal Selesai Diklat/Seminar/Bimtek/Workshop
18 Tahun Pelaksanaan Diklat/Seminar/Bimtek/Workshop
19 Jumlah Jam Diklat/Seminar/Bimtek/Workshop (Apabila Jumlah jam tidak tertera pada sertifikat, Jumlah jam dapat dip
* Bagi ASN yang tidak pernah mengikuti Diklat/Seminar/Bimtek/Workshop atau tidak memiliki Sertifikat Diklat/Semi
* Mohon diisi sesuai contoh dan format yang disediakan, harap untuk tidak mengubah format, menambah Kolom ata

NO NIP (Tanpa Spasi) NAMA

1 2 3
1 196501171999071001 MUSLIMIN.S.Pd

2 198303062011011009 MUHAMMAD SYAHID, S.Kom

3 199003062024011009 ABDUL RAFI, S.Kom

4 dst…
/Bidang) Contoh : SMPN 1 Kolaka / Kelurahan Tahoa / Bagian Umum / UPTD Terminal Sabilambo / Puskesmas Watubangga

st (Khusus Diklat Struktural)

k/Workshop

bila Jumlah jam tidak tertera pada sertifikat, Jumlah jam dapat diperkirakan dari tanggal mulai sampai tanggal selesai)
nar/Bimtek/Workshop atau tidak memiliki Sertifikat Diklat/Seminar/Bimtek/Workshop, cukup mengisi Kolom 1 s/d 5
kan, harap untuk tidak mengubah format, menambah Kolom atau membuat Format Baru

JABATAN SAAT INI Jenis Jabatan Jenis Tenaga

4 5 6
Kepala Sekolah Administrator Teknis

Pranata Komputer Ahli Muda Fungsional Tertentu Teknologi Informasi (IT)

Pranata Komputer Ahli Pertama Fungsional Umum Teknologi Informasi (IT)

 Puskesmas Watubangga

pai tanggal selesai)

mengisi Kolom 1 s/d 5

Eselon Kelas Jabatan UNIT KERJA INDUK

7 8 9
IV-A 11 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Non 9 SEKRETARIAT DAERAH

Non 7 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

 UNIT KERJA
JENIS DIKLAT
(Sekolah/Puskesmas/UPTD/Bagian/Bidang)

10 11
SDN 1 petudua Diklat Struktural

Bagian Organisasi Diklat Fungsional

Bimbingan Teknis
Sosialisasi
SDN 1 Laloeha
 NAMA DIKLAT STRUKTURAL NAMA DIKLAT (Selain Diklat Struktural)

12 13
SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK.IV

Pelatihan MS Ofiice 2013

SIASN BKN
Soosialisasi Permenpan Nomor 6 Tahun 2023
 NOMOR TANGGAL TANGGAL JUMLAH
INSTITUSI PENYELENGGARA TAHUN
SERTIFIKAT MULAI SELESAI JAM

14 15 16 17 18 19
BPSDM Prov. Sultra 123/2017 12/1/2017 12/30/2017 2017 250

STMIK Catur Sakti 056/123/2005 5/1/2005 5/5/2005 2005 20

Badan Kepegawaian Negara 05/S.15/4/2022 4/10/2022 4/11/2022 2022 16
BKD Prov. Sultra 76/VI.4/2023 5/13/2023 5/13/2023 2023 8