FORMULIR LAPORAN INSIDEN TINDAK KEKERASAN

TERHADAP STAF DI RSUD MUHAMMAD SANI

KABUPATEN KARIMUN
K3 RSUD
MUHAMMAD SANI

Laporan Bulan: Januari 2024

I. DATA KORBAN
1. Nama : ………………………………………………………………
2. Jenis Tenaga Kerja : ………………………………………………………………
3. Unit Kerja : ………………………………………………………………
4. Alamat : ………………………………………………………………
5. Umur : ………………………………………………………………
6. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Kegiatan
Tanggal :………………………Jam………………………..
2. Jenis Insiden : ………………………………………………………………
3. Kronologi Insiden : ……………………………………………………….......
……………………………………………………….......
……………………………………………………….......
……………………………………………………….......
……………………………………………………….......
4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
□ Karyawan:Dokter/Perawat/Petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga/Pendamping Pasien
□ Lain-lain (sebutkan)
5. Insiden Menyangkut Staf
□ Staf IGD
□ Staf Adminisrasi
□ Staf Rawat Jalan
□ Staf Rawat Inap
□ Lain-lain (sebutkan)
6. Area atau Lokasi Insiden (sebutkan):…………………………………………………..
7. Unit/Bagian terkait yang menyebabkan insiden Unit Kerja Penyebab (sebutkan) :
…………………………………………………………………………………………
8. Akibat Insiden Terhadap Pasien:
□ Kematian
□ Cedera Irreversible/Cidera Berat
□ Cedera Reversible/Cidera Sedang
□ Cedera Ringan
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 10. Tindakan dilakukan oleh:
□ Tim terdiri dari:
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas Lainnya
11. Apakah kejadian yang sama di unit kerja yang lain:
□ Ya
□ Tidak
Apabila iya, isi bagian dibawah ini:
Kapan dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Diperiksa Sekretaris Mengetahui Ketua

Pembuat Laporan Penerima Laporan
K3RS K3RS
Paraf : Paraf : Paraf : Paraf :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :