1

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 PANDUAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR MANDIRI ALIH JENJANG SARJANA TERAPAN
DAN PROGRAM PROFESI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
A. PENDAHULUAN
Dalam upaya mendukung salah satu misi Direktorat Jenderal Tenaga Kese
hatan yaitu memenuhi jumlah, jenis dan mutu SDM Kesehatan sesuai dengan yan
g direncanakan dalam mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan; m
aka sebagai upaya dalam menyiapkan sumber daya manusia kesehatan yang prof
essional dan kompeten dibidangnya, maka pemilihan calon peserta didik dilaksan
akan melalui persyaratan dan rangkaian seleksi yang harus dilalui oleh calon pese
rta didik.
Kegiatan seleksi dilakukan bukan hanya mengukur kemampuan, tetapi leb
ih menitikberatkan pada calon peserta didik dengan kemampuan akademik yang
baik untuk disiapkan menjadi tenaga kesehatan. Selain itu tenaga kesehatan juga
dituntut untuk terus menerus meningkatkan kualitasnya melalui pendidikan dan p
elatihan berkelanjutan.
Pada tahun akademik 2023/2024 Poltekkes Kemenkes Mataram menyelen
ggarakan seleksi penerimaan mahasiswa baru alih jenjang Sarjana Terapan dari L
ulusan Diploma III, Program Profesi dari lulusan Sarjana Terapan serta Diploma I
II dan sarjana terapan Keperawatan (kampus bima) dari lulusan SMA/MA. Progra
m alih jenjang Sarjana Terapan dari diploma III yang dibuka pada tahun ini melip
uti 4 (empat) Jurusan yaitu Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Gizi dan J
urusan Teknologi Laboratorium Medis. Selain itu dibuka juga alih jenjang Progra
m Pendidikan Profesi Keperawatan dan Kebidanan, serta Diploma III Keperawata

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 n Bima dengan input SMA (0 tahun). Agar pelaksanaan penerimaan mahasiswa b
aru dapat berjalan dengan lancar dan terkoordinasi dengan baik, maka perlu dite
rbitkan Panduan Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) ja
lur Mandiri untuk Alih Jenjang dan reguler.

B. Syarat dan Ketentuan Pendaftaran Alih Jenjang

1. Pendaftaran Jalur Alih Jenjang dan Profesi dengan Latar belakang pendidika
n awal adalah sejalur ( in-line) dengan jalur pendidikan yang akan diikuti, seb
agai berikut:
a. Sarjana Terapan Keperawatan Mataram + Program Profesi Ners Matara
m dengan Pendidikan terakhir D III Keperawatan
b. Sarjana Terapan Kebidanan + Program Pendidikan Profesi bidan dengan
Pendidikan terakhir D III Kebidanan
c. Sarjana Terapan Teknologi Laboratorium Medis dengan Pendidikan terak
hir DIII Teknologi Laboratorium Medis/Analis Kesehatan
d. Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika dengan Pendidikan terakhir Diploma I
II Gizi
e. Program Pendidikan Profesi Ners dengan Pendidikan terakhir D IV Keper
awatan/Sarjana Terapan Keperawatan
f. Program Pendidikan Profesi Bidan dengan Pendidikan terakhir D IV Kebid
anan/Sarjana Terapan Kebidanan
2. Sehat jasmani dan rohani (dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari Ru
mah Sakit Pemerintah/Puskesmas meliputi sehat fisik, tidak buta warna), sert
a tidak hamil bagi perempuan
3. Bagi Lulusan diluar Poltekkes Kemenkes Mataram menyerahkan Surat Klarifik
asi Lulusan/Verifikasi Ijazah dari Perguruan Tinggi Asal
4. Akreditasi Program Studi asal minimal B
5. Biaya pendaftaran Rp. 100.000

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
C. KELENGKAPAN BERKAS UNTUK ALIH JENJANG
Berkas diupload ke tautan pendaftaran dalam bentuk file PDF ukuran maksimal 2
00 Kb, antara lain :
1. Scan Asli Ijazah terakhir atau yang sudah dilegalisir *wajib
2. Scan Asli Transkrip nilai atau yang sudah dilegalisir. Untuk lulusan tahun 2023
yang belum memiliki Transkrip nilai, dapat menggunakan KHS semester terak
hir yang sudah dilegalisir *wajib
3. Scan Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga *wajib
4. Scan Asli Surat pernyataan keaslian berkas pendaftaran, sanggup menanggun
g biaya pendidikan, mentaati peraturan Pendidikan, tidak akan mengundurka
n diri (surat pernyataan dapat diunduh pada tautan) *wajib (Lampiran 1)
5. Scan Asli Surat Keterangan kesehatan dari dokter pemerintah (rumah sakit pe
merintah/Puskesmas) meliputi Tinggi Badan (TB), tidak buta warna, serta tida
k hamil bagi perempuan *wajib
6. Pas Foto Resmi berlatar belakang merah dengan format .jpg ukuran maksimal 1
MB

Persyaratan khusus / tambahan yang diunggah antara lain :

7. Scan Asli Surat Klarifikasi Lulusan dari Perguruan Tinggi Asal selain lulusan Pol
tekkes Kemenkes Mataram bagi lulusan selain Poltekkes Mataram
(Lampiran 2)
8. Scan Asli Surat Keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari pimpinan u
nit kerja bagi yang sudah bekerja (lampiran 3)
9. Scan Asli Surat Keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari suami/istri
bagi yang sudah menikah (Lampiran 4)
10. Scan Asli Surat rekomendasi dari atasan bagi utusan pemerintah daerah/
kerjasama/DTPK (Format bebas)
11. Surat Keputusan Tugas Belajar bagi peserta tugas belajar menyusul setelah

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 dinyatakan lulus.
Format surat pernyataan dapat dilihat pada lampiran dan diunduh pada
sistem pendaftaran.
Setelah mengisi/upload pada sistem pendaftaran, selanjutnya harus
mengirimkan berkas fotocopy masing-masing 1 lembar untuk point no 1 s.d 4,
dan 1 lembar dokumen ASLI no 5 s.d 10 ke alamat : DIREKTORAT POLTEKKES
KEMENKES MATARAM c.q Sub Bagian ADAK, Jalan Prabu Rangkasari, Dasan
Cermen, Sandubaya, Mataram dengan diantar langsung atau via ekspedisi, paling
lambat tanggal 14 Juni 2023.

D. PENDAFTARAN REGULER (Program Studi Diploma III & Sarjana Terapan K

eperawatan Bima)
1. PERSYARATAN UMUM UNTUK JALUR UMUM
a. Warga Negara Indonesia
b. Siswa lulusan SMU/MA /SMK (Kesehatan)
c. Usia maksimal 25 tahun pada awal tahun akademik (Bulan Juli 2023)
d. Tinggi Badan (TB) minimal : Laki-Laki : 155 cm ; Perempuan : 150 cm
e. Akreditasi Institusi (SMA/MA/SMK) asal pendaftar minimal C.
f. Tidak CACAT FISIK dan BUTA WARNA (diperiksa pada saat uji kesehatan)
g. Membayar biaya pendaftaran Rp. 100.000 untuk 1 pilihan, dan Rp. 125.000
untuk 2 pilihan program studi
2. KELENGKAPAN BERKAS UNTUK JALUR UMUM
Berkas diupload ke tautan pendaftaran dalam bentuk file PDF ukuran maksimal 2
00 Kb, antara lain :
a. Scan Asli Ijazah bagi lulusan sebelum tahun 2023 *wajib
b. Scan Asli Surat Keterangan Lulus (SKL) bagi lulusan tahun 2023 *wajib
c. Scan sertifikat akreditasi sekolah *wajib
d. Scan asli Surat pernyataan keaslian berkas pendaftaran, sanggup menanggu
ng biaya pendidikan, mentaati peraturan Pendidikan, tidak akan mengundurk

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 an diri (surat pernyataan dapat diunduh pada sistem pendaftaran) *wajib
(lampiran 1)
e. Pas Foto Resmi berlatar belakang merah dengan format .jpg ukuran maksimal 1
MB *wajib
Selain diupload, berkas juga wajib dikirimkan dalam bentuk hardcopy antara lain :
a. Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir bagi lulusan sebelum tahun 2023
sebanyak 1 lembar
b. Fotocopy Surat Keterangan Lulus (SKL) yang telah dilegalisir bagi lulusan ta
hun 2023 sebanyak 1 lembar
c. Fotocopy sertifikat akreditasi sekolah yang telah dilegalisir sebanyak 1
lembar
d. Asli Surat pernyataan keaslian berkas pendaftaran, sanggup menanggung b
iaya pendidikan, mentaati peraturan Pendidikan, tidak akan mengundurkan
diri (surat pernyataan dapat diunduh pada sistem pendaftaran)
e. Cetak kartu Peserta
Dokumen point a s.d e dimasukkan ke dalam map kertas berwarna kuning
dan dikirimkan ke alamat : DIREKTORAT POLTEKKES KEMENKES MATARAM c.q
Sub Bagian ADAK, Jalan Prabu Rangkasari, Dasan Cermen, Sandubaya, Mataram
dengan diantar langsung atau via ekspedisi, paling lambat tanggal 14 Juni
2023.
E. JADWAL PENDAFTARAN SIPENMARU JALUR MANDIRI (REGULER DAN
ALIH JENJANG)
1. Pendaftaran : 29 Mei s.d 10 Juni 2023
2. Ujian seleksi masuk : 16-17 Juni 2023
3. Pengumuman hasil nominasi : 21 Juni 2023
4. Uji Kesehatan : 22-23 Juni 2023 (khusus reguler)
5. Pengumuman seleksi akhir : 28 Juni 2023
6. Registrasi mahasiswa baru : 3-7 Juli 2023

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
F. ALUR PENDAFTARAN
1. Ketentuan Umum
Sebelum mulai mendaftar, siapkan berkas seperti yang telah
disebutkan pada poin C (Alih Jenjang) dan poin D (Reguler),
kemudian di scan dalam bentuk .pdf dengan ukuran maksimal 200
Kb. khusus jalur reguler harap menyiapkan raport semester 1 s.d 5
untuk diinput nilainya di sistem,
a. Membuka Laman (Website)
Laman Pendaftaran Sipenmaru Jalur PMDP dapat diakses melalui
website http://siakad.poltekkes-mataram.ac.id/pmb.
b. Fitur Bagi Pendaftar
1) Buat akun
a) Nama sesuai KTP
b) Handphone (No. WhatsApp aktif)
c) Email aktif
d) Jenis kelamin
e) NIK
f) Jalur Seleksi (Reguler / alih jenjang)
g) Pendidikan Terakhir
h) Prodi pilihan
2) Selanjutnya peserta akan mendapat Notifikasi melalui
Whatspp
3) Login kembali untuk melihat Virtual account (VA)
a) Username
b) Password
4) Melakukan pembayaran ke Bank sesuai notifikasi Whatsapp
5) Login kembali
a) Mengisi kuesioner
b) Mengisi Biodata :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 • Nama lengkap
• Nama panggilan
• alamat tempat tinggal
• provinsi
• kabupaten/Kota
• Kode Pos
• Tempat tanggal lahir
• Jenis kelamin
• Jumlah saudara
• Anak Ke-
• Jalur seleksi
• Pendidikan terakhir
• Prodi pilihan
• Agama
• No telepon
• No Hp
• Email
• NIK
• Upload Foto resmi (latar merah)
c) Data orang tua/wali
 Data Ayah : Nama, NIK, Pekerjaan dan
Penghasilan
 Data Ibu : Nama, NIK, Pekerjaan dan
Penghasilan
 Data Wali : Nama, NIK, Pekerjaan dan
Penghasilan
d) Pendidikan Terakhir :
• Provinsi
• Kota/Kabupaten
• SMA/MA/SMK

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 • Perjurusan : IPA/IPS, SMK Kesehatan, SMK Pertanian,
SMK Kimia, SMK Tata Boga, SMK Pariwisata
• Tahun lulus
Khusus reguler tambahannya :
• Nilai rata-rata (semester 1 s.d 5)
• Nilai Matematika (semester 1 s/d 5)
• Nilai Bahasa Indonesia (Semester 1 s/d 5)
• Nilai Bahasa Inggris (Semester 1 s/d 5).
e) Upload Berkas sesuai poin C (Alih jenjang) dan
poin D (Reguler)
f) Kelulusan
• Cetak Kartu peserta
G. Pelaksanaan Ujian Tulis
Ujian tulis sipenmaru jalur mandiri Poltekkes Kemenkes Mataram
T.A 2023/2024 dilaksanakan dengan materi keprofesian untuk pilihan
alih jenjang, dan materi Bahasa Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris,
dan IPA untuk pilihan reguler
H. Penentuan Kelulusan
Ketentuan Kelulusan Sipenmaru Jalur mandiri :
1. Tahap I : Kelulusan berdasarkan kelengkapan data, berkas dan
dokumen
2. Tahap II : Kelulusan berdasarkan hasil ujian tulis berdasarkan
ranking nilai yang diperoleh sesuai kompetensi profesi dan
jenjangnya
3. Tahap III : Kelulusan berdasarkan tes kesehatan yang dilakukan
oleh tim yang ditunjuk Poltekkes Kemenkes Mataram dengan biaya
tes kesehatan Rp. 150.000,- per peserta (khusus reguler)
I. Penetapan dan Pengumuman Kelulusan
1. Penetapan kelulusan dinyatakan setelah peserta lulus semua tahap
2. Dalam penetapan, ditentukan peserta yang lulus utama dan lulus

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 cadangan
3. Pengumuman peserta yang lulus seleksi penerimaan mahasiswa
baru oleh panitia sipenmaru diketahui oleh Direktur Poltekkes
Kemenkes Mataram dan diumumkan melalui akun pmb siakad
masing-masing peserta dengan username dan password yang sama
saat pendaftaran
4. Keputusan panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat
H. Biaya Kuliah Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 64 Tahun 2019

No Program Studi Jumlah Keterangan

1 Diploma III Keperawatan (Bima) Rp. 2.700.000 Per semester
2 Sarjana Terapan Keperawatan (Mataram / Rp. 3.200.000 Per semester (Tahap
Bima) + Profesi Ners Sarjana)
3 Profesi Ners Rp. 6.600.000 Per semester (Tahap
Profesi)
4 Sarjana Terapan Kebidanan + Profesi Rp. 3.200.000 Per semester (Tahap
Sarjana)
5 Pendidikan Profesi Bidan Rp. 6.600.000 Per semester (Tahap
Profesi)
6 Sarjana Terapan Teknologi Laboratorium Rp. 2.600.000 Per semester
Medis
7 Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika Rp. 2.600.000 Per semester

Mataram, Mei 2023

Direktur Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Mataram,

dr. Yopi Harwinanda Ardesa,M.Kes

10

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LAMPIRAN 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pendaftar : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………….
Nama Orang Tua / Suami/Istri : ………………………………………………….
Nomor HP Pendaftar : ………………………………………………….
Program Studi Pilihan : ………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Memberikan dan mengunggah data diri serta dokumen yang sebenar-benarnya pada
tautan pendaftaran Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Mataram
2. Tidak akan mengundurkan diri jika diterima sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes
Mataram
3. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan di Poltekkes Kemenkes Mataram tepat
waktu
4. Sanggup mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku selama menjadi mahasiswa di
Poltekkes Kemenkes Mataram
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………., ….. …………… 2023

Pendaftar

Materai 10.000

(……………………………………)

11

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LAMPIRAN 2

KOP PERGURUAN TINGGI ASAL

SURAT KLARIFIKASI LULUSAN

Nomor : ...........................................

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/ Golongan :
4. Jabatan :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
2. NIM :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
Keterangan
1. Bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar Lulusan Perguruan
Tinggi......................... Jurusan .................... Program Studi............. Tahun Akademik
............. dengan nomor ijazah : ................
2. Pendidikan yang dilakukan bukan pendidikan jarak jauh (PJJ), pendidikan paruh
waktu, maupun pendidikan sabtu minggu
3. Untuk institusi Politeknik Kesehatan Kemenkes berdasarkan SK Kemendikbud RI no
355/E/O/2012 tanggal 10 OKtober 2012, tentang alih bina penyelenggaraan program
studi pada Politeknik Kesehatan Kemenkes RI dari Kemenkes RI kepada
Kemendikbud RI, Poltekkes Mataram mengikuti sistem PDPT atau PDDIKTI mulai
tahun akademik 2012/2013, dengan demikian register dan riwayat perkuliahan

12

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 mahasiswa sebelum tahun 2012/2013 berada di pusdiklatnakes BPPSDMKes
Kemenkes RI dan Politeknik Kesehatan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., …………...2023

Kepala Unit Kerja

Tanda tangan dan cap

Nama Terang
NIP / NRP /

Keterangan :
Format ini hanya merupakan contoh, peserta dapat mengikuti format surat klarifikasi
lulusan sesuai perguruan tinggi asalnya masing-masing.

13

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LAMPIRAN 3

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Nomor : ...........................................

Yang bertanda tangan dibawah inì

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
lnstitusi :
Dengan ini memberikan izin kepada
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
lnstitusi :
Alamat :

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Sipenmaru Poltekkes Kemenkes
Mataram Tahun Akademik 2023/2024

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

................., …………...2023
Kepala Unit Kerja

Tanda tangan dan cap

Nama Terang
NIP / NRP /

14

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LAMPIRAN 4

SURAT IZIN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nama lengkap suami/istri
Tempat/ tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberikan izin kepada suami/istri saya:
Nama : Nama lengkap calon peserta
Tempat/ tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan Jabatan :
lnstitusi :
Alamat Pekerjaan :
Alamat Korespodensi :

Untuk mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Mataram pada Program Studi

....................
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.
……………………2023
Yang Membuat,
Tanda Tangan

……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)