PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SDN ASEMJARAN 3
Alamat : Dusun Pangga Desa Asemjaran Kec. Banyuates kab. Sampang
e-mail : sdn.asemjaran3@gmail.com
Kode Pos 69263

Nomor : 422/10/434.201.200.003/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Re-Akreditasi Sekolah

Kepada
Yth. Ketua BAN - S/M
Melalui Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Timur
di Surabaya

Dengan hormat,

Sehubungan dengan habisnya masa akreditasi UPTD SDN ASEMJARAN 3 Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang Provinsi Jawa timur, maka dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan Re-
Akreditasi Sekolah.

Adapun data sekolah yang kami kelola adalah sebagai berikut :

Nama Sekolah : UPTD SDN ASEMJARAN 3

Status : Negeri

NPSN : 20529247

Alamat : Dusun Pangga Desa Asemjaran Kec. Banyuates Kab. Sampang

Nomor HP Kepala Sekolah : 0815159431106

No. SK Izin Operasional : 421.2/182/434.201/2023

Demikian permohonan ini disampaikan, semoga dapat diterima dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Sampang, 7 Februari 2023

Kepala Sekolah

KHAIRUL SALIM, S.Pd

NIP. 19740101 199911 1 001