KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

Unit Kegiatan Mahasiswa Pencak Silat
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE Komisariat UNS
Gd. Graha UKM Lt.1, Jl. Ir. Sutami No 36 A Kentingan, Surakarta 57126
E-mail: psht.uns@gmail.com / HP: 0821 1616 1922
No : 012 / UKM –PSHT UNS/XII/2024
Lamp : 1 lembar

Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada:

Yth. Dosen Pembina PP Pencak Silat, FKOR UNS

Di tempat

Dengan hormat

Berkenaan dengan akan diselenggarakannya The 7th Sebelas Maret Pencak Silat PSHT
Championship pada tanggal 03 – 07 Maret 2024 dengan ini kami mengajukan surat permohonan
dispensasi untuk mahasiswa berikut:

NO NAMA NIM JURUSAN

1 Rahma Wardani O0123087 PJKR – 2023

2 Wisnu Murti O0223134 PKOR – 2023

3 Choiriza Dhiya O0122023 PJKR – 2023

4 Maura Putri Rahmawati O0123063 PJKR – 2023

5 Aly Mochtar O0122005 PJKR – 2022

6 Ihsan Nasrullah O0122063 PJKR – 2022

7 Selvia Adinda 00221132 PKOR – 2021

untuk tidak mengikuti kegiatan PP Pencak Silat sore hari terhitung mulai tanggal 19 Desember 2023 – 07
Maret 2024 dikarenakan mahasiswa tersebut mengikuti pemusatan latihan Tim UKM PSHT UNS yang
akan bertanding dalam kejuaraan di atas.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami Bapak / Ibu berkenan
mengabulkan. Atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terimakasih.

Surakarta, 19 Desember 2023

UKM PSHT UNS

Ketua Sekretaris

Muhammad Rifqi Rizqullah

Auliatul Ushfiyyah
NIM. I0219076 NIM. C0621008

Mengetahui

Pembina UKM PSHT UNS

Prof. Drs Sentot Budi Rahardjo Ph.D

NIP. 19560507 198601 1001