No : 122/UN27.41.

08/KM/2020
Lamp : 1 lembar
Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada:
Yth.______________________
Di Tempat

Salam Persaudaraan,
Puji syukur marilah kita panjatkan kehadirat Tuhan Maha Esa atas limpahan nikmat yang kita
terima hingga saat ini
Berkenaan dengan akan diselenggarakannya “The 5th Sebelas Maret International Pencak
Silat PSHT Championship” pada :
Hari / tanggal : Minggu – Jum’at / 15 – 20 Maret 2020
Waktu : 08.00 – 22.00 WIB
Tempat : Auditorium dan Gd. Student Center UNS
Dengan ini kami mengajukan permohonan dispensasi untuk
Nama :
Instansi :
Jabatan :
Dikarenakan yang bersangkutan bertugas sebagai Delegasi Teknik dalam kejuaraan yang akan
kami selenggarakan.
Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan partisipasinya kami sampaikan
terima kasih.
Surakarta, 07 Januari 2020
Panitia Penyelenggara
Ketua Sekretaris

Rizal Indrawan Indah Lestari

NIM F3517041 NIM K4617063

Mengetahui,

Pembina UKM PSHT UNS Ketua UKM PSHT UNS

Prof. Dr Sentot Budi Rahardjo Ahmad Basri Arya Putu Yahya

NIP 19560507 198601 1001 NIM K4616003

Wakil Rektor
Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Prof. Dr. Kuncoro Diharjo, ST., MT.

NIP. 19710103199702 1001