Borang PB-l

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PERSEKOLAHAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
BAGI SEKOLAH KERAJAAN DAN SEKOLAH BANTUAN KERAJAAN
Borang ini perlu dikemukakan oleh ibu bapalpenjaga bagi permohonan semua jenis banluan pendidikan (khusus) KPM.

( i) Borang ini perlu diisi oleh Ibu BapaJPenjaga murid.

( ii ) Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir, Kad Pengenalan Ibu BapaJPenjaga, Bukli Pendapatan (Slip Gaji/Penyata Pendapalan/Borang Pengesahan
Pendapatan • Lampiran A), kad OKU dan Sijil Kemalian Ibu BapaJPenjaga Uika berkenaan). Semua salinan dokumen hendaklah disahkan.

( iii) Lampiran B • Perlu diisi bagi permohonan banluan Biasiswa Keeil Persekutuan (BKP) dan Biasiswa Sukan (BS) KPM.
( iv ) Sila tandakan (I) pada ruangan berkaitan. Pennohonan ini akan ditolak sekiranya butiran yang diberikan tidak lengkap atau tidak benar.

BAHAGIAN A MAKLUMAT SEKOLAH (Oiisi oleh pihak sekolah)

Ked Sekolah : Nama Sekolah

Alamat Sekolah .

Pejabat Pendidikan Oaerah Jabatan Pendidikan Negeri .

BAHAGIAN B BUTtR DIRI MURIO (Oiisi oleh Ibu BapaiPenjaga)

Nama Murid : Warganegara .

Tarikh Lahir : No. Sipl Lahir : No. Kad Pengenalan .

Nombor Kad OKU : (Jika Ber1<aitan)

Tahunmngkatan Jantina : o Lelaki D Perempuan Bangsa

TempalLahir : Tarikh Mula BersekolahlBersekolah Semula .

Alamal Rumah :

Tempat tinggal murid semasa bersekolah DRumah D AsramaKPM D Rumah Kebajikan

D l.ain-tain.sila
nyalakan

Jika murid pemah menerima banluan (tunai atau bukan tunai), sila nyalakan:-

(a) Jenis Bantuan :

(b) T ahun Terirna : (e) Tempoh -

(d) Nilai Selahun : (e) Penaja/Agensi :

BAHAGIAN C PENOAPATAN KELUARGA (Oiisi cleh Ibu bapaipenjaga)

(i) Pendapatan Keluarga

(A) (B)
Bil.
Maklumat PenJaga Ulama Maklumat Penjaga Kedua
(a) Nama: Nama

(b) No. KP: NO.K.P·

(e) Warganegara: Warganegara:

(d) Peke~aan : Pekeriaan

(e) Pendapalan Sebulan : RM Pendapatan Sebulan : RM

(f) No. Telefon Rumah: No. Telefan Rumah

(g) No. Telefan Bimbit . No. Telefon Bimbit

(h) No. Telefon Pejabat - No. Telefon Pejaba!.

( i) Nama dan Alamal MaJlkan : Nama dan Alamat Majikan

.................... _.- _--_ ..__ _ ..- _----_. __ ---- _. __ _----- _-_ _-_ _._ _- _ ..__ _------
(J1 Jumlah Pendapatan Sebulan lsi Rumah (MB) = RM .......... _.... _........
• Semua elaunlbayaran lidak Ie tap seperti kerja lebih masa (01), etaun kehadiran dan bonus lidak diambil kira sebagai pendapalan tetap.
( ii ) Tanggungan Ibu BapalPenjaga ( keluarga asas & termasuk pemohon )
( Keluarga asas lerdiri da,ipada ibu bapa/penjaga dan anak-anak. Arulk-anak yang lelah bekerja alau berumahlangga dan berumu, 21 tahun ke atas lidak lagi
menjadi tanggungan ibu bapalpenjaga, kecuali anak kurang upaya suu masih menunlul di Institusi Pengajian Tinggi)

Nama Instilusi
Bit Nama Umur Hubungan
(Sekolah, Kolej, IPTA, IPTS, dll)

(1)

( 2)

(3)

(4 )

(5)

(6 )

(7 )
.,
( Sua gunakan Lam.,ran sekiranya ruang di atas "dak mencukupi )

BAHAGIAN 0 PERAKUAN

Perakuan IbuiBapaIPenJaga

PERINGATAN
Pemyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pendidikan Malaysia bagi meluluskan skim banluan ini adaJah merupakan
satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama tempoh lidak metebihi
20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kati ganda jumlah atau nilai butir pendapatan yang palsu alau silap itu dapat dinilai alau berbentuk wang. atau
RM10,OOO.00, mengikut mana-mana yang tebih tinggi.
Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

PERAKUAN IBU/BAPAIPENJAGA

Saya dengan ini mengesahkan maklumat yang diberikan ini adalah BENAR menurut Akta Akuan Berkanun 1960 Sekiranya saya didapati memheri dan
mengesahkan maklumat yang tidak henar, saya boleh disabitkan dengan kesalahan di bawah Seksyen 193, Kanun Keseksaan (Akla 574) dan boteh dikenakan
hukuman penjara selama tempoh boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda

Tandatangan Ibul Bapa I Penjaga :

Nama Ibu I Bapa I Penjaga :
No. KIP :
Tarikh :

BAHAGIANE KELULUSAN JAWATANKUASA BANTUAN PERJNGKAT SEKOLAH (JBPS)

Jawatankuasa memuluskan bahawa permchcnan murid di atas diluluskan bagi bantuan benkut (tandakan ~:

Kelulusan (I ) Bantuan Pendidikan I Justifikasi

RMT Rancangan Makanan Tambahan
KWAPM Kumpulan Wang Amanah Pelajar Miskin
BKP Biasiswa Kecil Persekutuan
BS Biasiswa Sukan I
BAP Bantuan Awal Persekolahan
BOU1wan·biJnrullO Lain y.mg DiluJuslcan Oika ada}

(Tandatangan Pengetual Guru Besar & cop rasmi)

Nama
Tarikh
1-.'0. Kad Pengenalan :
 Borang PB-2
BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

(* NOTA: Untuk dilengkapkan oleh Ibu Bapa/Penjaga yang tidak mempunyai Slip Gaji/Penyata Gaji/Pencen)
~ -;=-=
BAHAGIAN 1: MAKLUMAT BAPA
Nama

No. K.P No. Tentera/Polis

Pekerjaan

No. Telefon

Pendapatan Kasar Pendapatan Bersih

Bulanan Bulanan
'_,
c. ,. BAHAGIAN 2: MAKLUMAT IBU -
Nama

No. K.P: No. Tentera/Polis

Pekerjaan

No. Telefon

Pendapatan Kasar Pendapatan Bersih

Bulanan Bulanan
=-- ~ """""""
= ~.
BAHAGIAN3: MAKLUMAT~PENJAGA --
(diisi sekiranya murid tinggal dengan penjaga)
Nama
No. K.P No. Tentera/Polis
Pekerjaan
No. Telefon
Pendapatan Kasar Pendapatan Bersih

--
Bulanan
~. ~
Bulanan
BAHAGIAN4: PERAKUAN IBU BAPA} BAPA} PENJAGA PEMOHON
.

Dengan ini saya, ..................................................... No. Kad Pengenalan: ........................................ , selaku ibut bapa!
penjaga kepada ................................................ membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan dan
dinyatakan di atas adalah benar dan diberikan secara sukarela. Saya faham bahawa sekiranya saya memberikan
maklumat palsu, pihak Kementerian Pendidikan Malaysia boleh menarik balik bantuan atau membatalkan
permohonan saya dan saya mengaku janji akan memulangkan semula bantuan kewangan yang telah diterima.
Selanjutnya, saya faham bahawa saya boleh didakwa atas kesalahan memberikan kenyataan palsu di bawah
seksyen 199 Kanun Keseksaan (Akta 574] yang jika disabitkan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh
yang boleh berlanjutan sehingga tiga (3) tahun dan denda .

..............................................................................................

Tandatanganl Cap Ibu Jari Pemohon (Ibut Bapat Penjaga)

Nama Ibu! Bapal Penjaga Pemohon .......................................... - ..... - ............................

Tarikh: ...............................
-.£~~- - - BAHAGIAN5: PENGESAHAN
.s-

Saya MENGESAHKAN bahawa semua maklumat di atas adalah benar

................................................................................................................
Tandatangan/Cap Rasmi:
Nama: ......................................................... - ..............................

No. Kad Pengenalan: ...................................................................

Jawatan: .......................................................................................
Tarikh: .....................................................................................................

*'Nota:
Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan AI Pengamal Undang-Undang/Jaksa
Pendamail Penqhulu/ Ketua KamQ_unq!Penqqawa/ Penqerusi Persatuan Penduduk
 s«~
2:2: 1
3i:- .0
x
~ffiz~ Z
~!h~- 0 <[
",w
CL Ci
<[
:z::E
<[Il.
m:.:
zg
«~ ~Z'
~
...'"~
::JlE
....
z-
0:
<[<[
",el
~z
...
:.:
«z
ID«
0:'"
e !O~
<[
0
««
olE
~~ W
~~
ZZ
<[<[
F
-
'"~...~
'" elCi .. .. .. ..
0
z<[
<[:r:
m<[
...
i< ::;:m
::>«
::E:o
Zi<
«w .2-
~
W
e,
..'"
C

Oz C
..
.. ~..
Zw )! C
)!
:5" J:
iii
-e
e E '"
"l:
....'" Z ....'"
«
zzz
:i:il!
§~~
00-
~a:rJ
~'"
zsa_,- Zx < :I:
ct~C(~~::::) ~::::
C2
~~~g~~~ffi~ffi~ <[-
~ca~~g~~~~~~ ela:
Zw J:
..
~I g~~a~"~~~~
g;ffi~~5~~QC(~~
wel
Il.W
ZZ
"ii
"co
Z 1ii
« •
'" c:
:em~~~ffi~~~5~ :5
<[;2
"

'!
2'"
w c: 0
a..::O::O~WW III
U~
w.o !I: :::::.:: ~ ~Q 0.3
"'-
"'.!!
F!i
-w
E SE
..

....""..
w·
",=
w%;ci ~J- ;:;:Z :r:1l. a."
!2 <«g<O;;:~:5<(-' C2z
2~~~~~~C(5;2 <[<
ell- .c; ..
~a::~Qffi~~~W~ Z<
:::::e :E!I: m
WIl.<[ ~1;
:I:~
"
.><
:;; ... ..:
wz
"E
..
.><
OCi
~~ ~..: c. iiiC>
:.::1:
l!~ i3
~B3 ~~ ~ ..~ .. C
!! .c;
~;;
ill"
m
w
0..
i3 "..c
I- Z
.. 3:
.... I-

",0
ZZ
:Z «"'z
< ~~~
-'
:::;) ::>:5~
III ~::JO'!
«CLw
ci~X
z'"

s
'"li
ID
"C

'" .... .. ."

'"l!
::;
"'."
-
E "
<>
"COl
.c;."
Z o ~ c:
<[ S~
:"5
:z:
~
a:
~
~1i"
::;:~
...W
.. ..
c c
0
w'" ...
w <[z
C>'"
C C
o ..

'" s:z ~~
z
0
0 '"
w
:.: ffi;2
.,.><

< ~ '" :z: ~Q0

~g'
E= III
:5 :r:
_z ~~~
~ :r :E
~ ,,:W
J:
<
III
:5
0
.... S:1l.
":Z ~.. ~-=
" co",

w :! :J
'"
w., lil~ Eco".c
..:; "",

a:
W
(!)
W
«
z
«
lE
Il.m
:1:<[
... -
W ....
OZ
-.. ..
c:-l!
c .. '"
0'"
Z z!O
~"E
Z
:r ~ ~ §i:
;2 «0: :z: :I:
"0..3~
C ,_«W
<[ ..:
'"
m .." ..
C
z
«"
~~
i3
J:;
.... -.. :;
W
Q.
Z
w_
CLO
0
Z
.cD.
c ..
.. :!!
'" -e
..'"
c:

s:
....
W

~
CL
': ...'"
-e
rn i5
..,
<
...l
iii
I c:
i!
E
Z
 <
Z
~
W
~Z
0<
-z
z<
a:-
;:,;,£ a<
::!!l x
z:: <m
~~ :
U ~
U w
w
;,£ o
w
Z
Z
:5~
<I-z
~I-<
I-~:O ~
::w;:,I-«~ is
-~oi:::!>w is
a:(!)...J<wC/)z:: ..z
~~<>;,£:;:wa. xw
co ~>gi5~~~~
we.
'"
.>:
-'z
0<
c z:::!:~:)w~;,£ ;,£1-
co ~a.Za.<::
<w<(!)w« Z «
C>
;:,~::!:!z::~;:, ::m
s" m xWz z I- w<
:s ozx(!)::<w ~;'
a-x
~ ~<~zii;o~~
;:,;:,;:,w-...JC/)
S ::~a:::i5~;:; ~
w
l1.
Z
<
i1i~ ~l:!< <
a
Z
.. .. .. .. a
e. Om
..
c::

tJJ
<
::
....II-Z
<i:<
(!)<I-
(!»:)
~
is
a. s:
iii
'"
m
..
w
u zz- is '"
c c
::l
-ww
., a;'"
w z c.. .!!!
~ wZa.~ _ w E
e.
::O::::...J
'".. ""..3:
tJJ
w I- E III

~ x<:)~ <
sn
z
<9<
::x(!)w
;:,(!)z~
m
..,
<
w ~ ..
.c
'"..
w.., a:zw
_w:: c
!:. co '6
!!l::ii; '"
c e
c
.'".,
;:
..
s:
:5~z
I-ZO ..,Scoc "'Eco
S
co ""~ ~ '".,
'0

..
w;:'a:
;,£0;,£ co
I- Z
3:
..,co co
I-
0"'" C/)
z~ t
z
Z
j ~
;:,
e.
~
<
::
;:,
m
w;,£
;,£
~Z
z:i ~
x <.., :)
j m< <
za:
;:,w <
~
W ~;,£
z
<
fJ)
<(!) u
a .z z
o 0< w
m
~ ZS:

Z
-<
ZI-
~~
~~
i=

z
:)
<
z
W
e
Z
W
e. :l:
a w
....l_
~ ox
ci z:)
z ;2~
Sw
OtJJ
w-
fJ)

is
a
~
;:,
:: .. .. .. ..
<
::
<
Z

c
co
e'"
!!! c
.J ..,'"e '"
E
!!!
es
3:
s:
~
iii
'"
I- '"
Z ..,'" '"
I-
 --,
Z

-~Q
_<a:

i~w:J
:::I~:E
t:..!=~
c<
~
::!m
c
.. .. ~

e Z
<
'"E
-;
0>
C
OJ
z
;2
I l
co
o E is
'"
3
e
Z
;:
.c
!!
is
z
~ s W
~
Q.
C!; :g
o,
z
Z
;: <
e
co
.r:;
"e I-
<-
:a
., '"c:~ :r~~
~ o ~~~
O:r:r
zi:i<
:r
~ ~wf
:1:<-
it: <cir
~ enzw
is;2lil
OZ .. .. .. ..
0
c z
z<it: W
Q.
<::o:J l- e
(!)-:E
za:z co
~
..
0>
.,
-c

.... ..
C
~~< c
:Jw(!) w !!
:rQ.z co s:
W
c
e:. "0
c
{!
E
Z
..
3:
., ~
'"
I-

-c
::0
it: ~
.c
W
Z !!
W c
Q. :0:
< I/)

:e._
::0
<
z ..
s-
O>

....
Q.

.c
e
E
<

s'"..
c:
I
Z e
-<
Zl- "5 :E
"'-
~~ e Q.

~~;::: "
~::o ~
;a:
~i
..
co
.,;

~; .. e
"
E
0
-'"

'" .."
c:.o m c
to C>
-",I/)
~
~~
2.,-" :r .. 3"
c:
-'" C.
"'-c
'"e ._" OJ
w
..l_
0:1:
z<
..
-@
Q.
:;;
co
.c
s:
l'!
-"'-
~s
:ij.c
e:a
;25
<~
iSlll
-'"

~'"
0
.l<

'"
I/) ci C.
Q.
..
r:::

'6
-;; '"
0 Q.

'" :!:..
w- co .c
ir
:J
i~ en C co
e-, m
is t?:g
..
:E
<
::0
hi
-Q.
..5< ~e" ~ ., "e
"'-
"0
C
..
c:
!!
< .c~ co'" .c
Gi
Q.C
e s:I/)
Z !!~
o c:
-"' .. co co
.c.o
c:
!!
-'"
'" to

"'" s:c'" ~'"

.. 3:
0>
CII_
.. c:
"
"
,e "0
to
.c
3: .. c:'"
....
C>
c: :;;
",.0 to
c)., '"
~(!)
.c-><
c: c'" :5 >- '" s:
to
c .,
.co co !!- Ol -.:::
:x: 0
..
ZZ C> co:;;
« c: c: c
<
..e i e
"0 .. .l<
",0 c: Ol
~
~ r'"
..J m~ -'" E !!
co s: .. c ~ 0
0 ;!~~
~ Z
<
zzz -l;i.c "0
e
-'"
-;
o_
m
w
(J)

-c
:E
m
<
:E
::I<~
~:L.,
~~i:i ..:i
.!!!~
ooS co
I- '" .,
Z
co co
t- Z:.
-- ~
< < O:JW iii
Z z z:.::~