SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Anggota Kelompok Tani (Sebagaimana Tabel Penebusan)

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. HP :
Nama Kelompok Tani :
Jabatan Kelompok Tani :

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa selaku
pengurus kelompok agar dapat melakukan penebusan pupuk bersubsidi di Kios dengan
rincian sebagaimana berikut :
Jumlah Penebusan
(Kg)
Tanda
No NIK Nama Petani Komoditas NPK Alasan
Tangan
Urea NPK Formula
Khusus
1 3501101705800007 AGUS AMUJI Padi 1.
3501101810920002 ANANG 2.
2 Padi
PRAYITNO
3 3305201010920002 ANDI SETIAWAN Padi 3.
3501101710900002 BAMBANG 4.
4 Padi
RIYANTO
5 3501100509540004 BOIRAN Padi 5.
6 3501101804730002 BOIRAN Padi 6.
7 3501100105730007 BOIRAN Padi 7.
8 3501104510740001 BOIYEM Padi 8.
9 3501100609660002 BONANDI Padi 9.
10 3501102801490001 BOYAMIN Padi 10.
11 3501101004560003 DAMAN Padi 11.
12 3501101812540001 DAMIN Padi 12.
13 3501104208890006 DIAN LINAWATI Padi 13.
3501100601820002 EKO HADI 14.
14 Padi
PRAYITNO
15 3501102101820003 ΕΚΟ SUDARTO Padi 15.
16 3501101402550002 GIMIN Padi 16.
17 3501102603710002 GINEN Padi 17.
18 3501101105640008 GUNAWAN Padi 18.
19 3501100608890008 HARI CAHYONO Padi 19.
20 3501100602690003 HASAN Padi 20.
3501100701930004 HENDRIK 21.
21 Padi
SUSANTO
22 3501100506850009 ISNAINI Padi 22.

23 3501100803530002 JAMIYO Padi 23.

24 3501101707740002 JEMARI Padi 24.

25 3501102203500001 JEMAWAN Padi 25.
26 3501101408700006 JEMAWAN Padi 26.
27 3501100411750003 JEMIKAN Padi 27.
28 3501100412710004 JEMIKAN Padi 28.
29 3501105601810004 JEMIRAH Padi 29.
30 3501105811400001 JUMINEM Padi 30.
31 3501101106630001 JUMINTO Padi 31.
32 3501100505710006 JUMIRAN Padi 32.
33 3501101208720002 KABUL Padi 33.
34 3501102806640001 KADERI Padi 34.
35 3501100907580002 KADIMIN Padi 35.
36 3501102204510001 KARNEN Padi 36.
37 3501101602440002 KARNEN Padi 37.
38 3501105902600001 KASIYEM Padi 38.
39 3501101708760007 KATIJAN Padi 39.
40 3501102012500002 KATIMIN Padi 40.
41 3501102001740003 KATIMUN Padi 41.
42 3501104206770001 KATINI Padi 42.
43 3501102006700001 KATIRIN Padi 43.
44 3501100812750003 KATMAN Padi 44.
45 3501104105690002 KATMINI Padi 45.
46 3501101307710002 KATNI Padi 46.
47 3501101207680004 KATNO Padi 47.
48 3501100408640002 KATNO Padi 48.
49 3501100307700002 KOSIRAN Padi 49.

50 3501101109620001 KUSNEN Padi 50.

51 3501105011780002 LAMINI Padi 51.
52 3501101012790001 MARYONO Padi 52.
53 3501100810700003 MESKAM Padi 53.
54 3501105706860007 MISIRAH Padi 54.
55 3501101205810006 MISNI Padi 55.
56 3501100602800001 MISNI Padi 56.
57 3501110106880001 MISRIANTO Padi 57.
58 3501101112690004 MISWADI Padi 58
59 3501101705630004 MISWAN Padi 59.
60 3501100707840004 MISWAN Padi 60.
61 3501102112590001 MISWAN Padi 61.
3501100307830004 MISWANTO Padi 62.
62
63 3501101505780011 MISWANTO Padi 63
64 3501101507870009 MUJIONO Padi 64.
65 3501101207820003 MUJIONO Padi 65.
66 3501100403710002 MUJIONO Padi 66.
67 3501105508940004 NITA SURYATIN Padi 67.
68 3501100911670005 PADI Padi 68.
69 3501101208830002 PAENO Padi 69.
70 3501100201810002 PAENO Padi 70.
71 3501101309600001 PAERAN Padi 71.
72 3501104506590006 PAIKEM Padi 72
73 3501101203630002 PAIMAN Padi 73
74 3501102204530001 PAIMAN Padi 74
75 3501105608650001 PAINEM Padi 75
76 3501106707650003 PAIYAH Padi 76
77 3501106503690003 PAIYEM Padi 77
78 3501102101520001 PARDIONO Padi 78
79 3501100801620003 PARLAN Padi 79
80 3501100210770010 PARNEN Padi 80
81 3501104402920007 PARTINI Padi 81
82 3501104603860005 PARTINI Padi 82
83 3501101407540001 PATMO Padi 83
84 3501101202580004 PONIMIN Padi 84
3501101201550004 PONIMIN Padi 85
85
86 3501110305860004 PURWADI Padi 86
87 3501101506890009 PURWANTO Padi 87
88 3501101807820009 SABAR Padi 88
89 3501100905550005 SAGIMIN Padi 89
90 3501107006580106 SANIJEM Padi 90
91 3501101202500002 SANIMIN Padi 91
92 3501102407660003 SARJU Padi 92
93 3501101007700006 SARNEN Padi 93
94 3501100810520003 SARPANI Padi 94
95 3501104410680003 SARTINI Padi 95
96 3501101109710006 SLAMET Padi 96
97 3501100210640003 SOGIRAN Padi 97
98 3501101706520002 SOIJAN Padi 98
99 3501102201610001 SOIMAN Padi 99
100 3501101901590001 SOIMIN Padi 100
101 3515121003870003 SOLIKAN Padi 101
102 3501104708850010 SRI HANDAYANI Padi 102
SRI SUNAR Padi 103
3501105408810003
YANTI
103
104 3501102002800002 SUGIARTO Padi 104
105 3501105407830006 SUGIATI Padi 105
106 3501100512770002 SUGIONO Padi 106
107 3501100803730008 SUGITO Padi 107
108 3501100507840004 SUGITO Padi 108
109 3501101004740006 SUGITO Padi 109
110 3501100504820008 SUGIYANTO Padi 110
111 3501101301900002 SUGIYANTO Padi 111
112 3501100502770006 SUGIYANTO Padi 112
113 3501101211710003 SUKADI Padi 113
114 3501101103830002 SUKARDI Padi 114
115 3501104506720008 SUKATMI Padi 115
116 3501100310870004 SUKATNI Padi 116
117 3501102511720001 SUKATNO Padi 117
118 3501103108870001 SUKATNO Padi 118
119 3501100503830004 SUKIRNO Padi 119
120 3501101109820003 SUMADI Padi 120
121 3501100303750003 SUMARNO Padi 121
122 3501102003660002 SUNARDI Padi 122
123 3501100402690005 SUPARNO Padi 123
124 3501100409860003 SUPARNO Padi 124
125 3501102306850003 SUPRI Padi 125
126 3501100704830001 SUPRIANTO Padi 126
127 3501102908670001 SUPRIYADI Padi 127
128 3501102911720002 SURATNO Padi 128
129 3501103009830001 SURATNO Padi 129
130 3501101610730002 SURYADI Padi 130
SUSILO Padi 131
3501102310920001
131 SUDARMAN
132 3501100405700010 SUWANDI Padi 132
133 3501100308630003 SUWARNI Padi 133
134 3501100409830008 SUWITO Padi 134
135 3501100101810005 SUYANDI Padi 135
136 3501102303880005 SUYANTO Padi 136
137 3501102708860002 SUYANTO Padi 137
138 3501101004840016 SUYATNO Padi 138
139 3501104506720009 TEMI Padi 139
140 3501104201440001 TINEM Padi 140
141 3501101605600001 TOIMAN Padi 141
3501104808540001 TONIYEM Padi 142
142
143 3501100803720005 TRIYONO Padi 143
144 3501101706630003 TUKIJO Padi 144
145 3501100102750007 TUKIRAN Padi 145
146 3501101809780003 TUKIRIN Padi 146
147 3501100703820003 TUKIYAT Padi 147
148 3501100811640002 TUKIYO Padi 148
149 3501100306800003 TUMADI Padi 149
150 3501102109590003 TUMADI Padi 150
151 3501101705770003 TUMIJO RIANTO Padi 151
152 3501105809610004 TUMINI Padi 152
153 3501100401700001 TUMIRAN Padi 153
154 3501101205810003 TUWAJI Padi 154
155 3501103001690006 TUWARI Padi 155
156 3501102806670001 TUWARI Padi 156
UNTUNG Padi 157
3501101105820002
157 SUROJO
158 3501104212460001 WAGINEM Padi 158
159 3501102804610001 WIJI Padi 159
160 3501101407780005 WITO Padi 160

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Wonosidi,
A.n Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

AGUS AMUJI MUJIONO

Mengetahui,
Kepala Desa Wonosidi

SUGENG SUBROTO
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Anggota Kelompok Tani (Sebagaimana Tabel Penebusan)

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. HP :
Nama Kelompok Tani :
Jabatan Kelompok Tani :

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa selaku
pengurus kelompok agar dapat melakukan penebusan pupuk bersubsidi di Kios dengan
rincian sebagaimana berikut :

Jumlah Penebusan
(Kg)
Tanda
No NIK Nama Petani Komoditas NPK Alasan
Tangan
Urea NPK Formula
Khusus
1 3501100509540004 BOIRAN Jagung 1.
2 3501101804730002 BOIRAN Jagung 2.
3 3501100609660002 BONANDI Jagung 3.
4 3501101812540001 DAMIN Jagung 4.
5 3501102603710002 GINEN Jagung 5.
6 3501100506850009 ISNAINI Jagung 6.
7 3501100411750003 JEMIKAN Jagung 7.
8 3501105811400001 JUMINEM Jagung 8.
9 3501101106630001 JUMINTO Jagung 9.
10 3501100907580002 KADIMIN Jagung 10.
11 3501102006700001 KATIRIN Jagung 11.
12 3501100812750003 KATMAN Jagung 12.
13 3501104105690002 KATMINI Jagung 13.
14 3501105011780002 LAMINI Jagung 14.
15 3501110106880001 MISRIANTO Jagung 15.
16 3501101705630004 MISWAN Jagung 16.
17 3501100707840004 MISWAN Jagung 17.
18 3501101207820003 MUJIONO Jagung 18.
19 3501105508940004 NITA SURYATIN Jagung 19.
20 3501100911670005 PADI Jagung 20.
21 3501100210770010 PARNEN Jagung 21.
22 3501104402920007 PARTINI Jagung 22.
23 3501104603860005 PARTINI Jagung 23.
24 3501101202580004 PONIMIN Jagung 24.
25 3501101007700006 SARNEN Jagung 25.
26 3501101109710006 SLAMET Jagung 26.
27 3501100210640003 SOGIRAN Jagung 27.
28 3501101706520002 SOIJAN Jagung 28.
29 3501102201610001 SOIMAN Jagung 29.
30 3501101901590001 SOIMIN Jagung 30.
31 3515121003870003 SOLIKAN Jagung 31.
SRI SUNAR Jagung 32.
32 3501105408810003
YANTI
33 3501100502770006 SUGIYANTO Jagung 33.
34 3501101301900002 SUGIYANTO Jagung 34.
35 3501101211710003 SUKADI Jagung 35.
36 3501100503830004 SUKIRNO Jagung 36.
37 3501101109820003 SUMADI Jagung 37.
38 3501102003660002 SUNARDI Jagung 38.
39 3501101004840016 SUYATNO Jagung 39.
40 3501104506720009 TEMI Jagung 40.
41 3501101605600001 TOIMAN Jagung 41.
42 3501100306800003 TUMADI Jagung 42.
43 3501105809610004 TUMINI Jagung 43.
44 3501103001690006 TUWARI Jagung 44.
45 3501102806670001 TUWARI Jagung 45.
46 3501104212460001 WAGINEM Jagung 46.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Wonosidi,
A.n Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

AGUS AMUJI MUJIONO

Mengetahui,
Kepala Desa Wonosidi

SUGENG SUBROTO