Glossary

Modul 1 Pam3 - Rev4 - 11.04.19

Satuan Penjelasan Umum Klasifikasi Pengumpul Filter
Nomor dan Kebutuhan Informasi Sumber Informasi Wajib diisi
Data Data Minimum Maksimum Persyaratan
1 INFORMASI UMUM
1.1 Cakupan Wilayah
1.1.1 Jumlah Dusun Dusun Jumlah Dusun/Kampung total di desa lokasi Pamsimas Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya 1 bila tidak ada dusun, diisi dengan yang setara dusu
1.1.2 Jumlah RW RW Jumlah RW total di desa lokasi Pamsimas Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
1.1.3 Jumlah RT RT Jumlah RT total di desa lokasi Pamsimas Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
1.1.4 Tipe Desa 1 = Desa Baru ya
2 = Desa Perluasan
3 = Desa Peningkatan Desa Baru adalah desa yang belum pernah mendapatkan bantuan Pamsimas.Jenis
kegiatan pembangunan SPAM dapat meliputi pembangunan baru, perluasan dan
peningkatan.
Desa Perluasan adalah desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan Pamsimas, namun
membutuhkan bantuan pengembangan SPAM guna perluasan pelayanan sampai ke 100% Sekunder Berita Acara Evaluasi RKM FM
desa.
Desa Peningkatan adalah desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan Pamsimas,
namun membutuhkan bantuan peningkatan kinerja guna perluasan pelayanan (minimal
dengan tambahan pelayanan 30% dari jumlah pelayanan semula).

1.1.5 Tipologi Desa 1 = Desa Sangat Desa Sangat Tertinggal adalah desa yang mengalami kerentanan krn masalah bencana ya
Tertinggal; 2 = Desa alam, goncangan ekonomi dan konflik sosial sehingga tidak berkemampuan mengelola
Tertinggal; 3 = Desa potensi sumber daya sosial, ekonomi dan ekologi serta mengalami kemiskinan dalam
Berkembang; 4 = Desa berbagai bentuknya; Desa Tertinggal adalah desa yang memiliki potensi sumber daya
Maju dan 5 = Desa sosial, ekonomi dan ekologi tetapi belum atau kurang mengelolanya dalam upaya
mandiri peningkatan kesejahteraan masy desa, kualitas hidup manusia serta mengalami
kemiskinan dalam berbagai bentuknya; Desa Berkembang adalah desa potensial menjadi
desa maju, yang memiliki potensi sumber daya sosial, ekonomi dan ekologi tetapi belum
mengelolanya secara optimal untuk peningkatan kesejahteraan masyarakat desa, kualitas
hidup manusia dan menanggulangi kemiskinan; Desa Maju adalah Desa yang memiliki
Sekunder Dinas PMD Kabupaten FM
potensi sumber daya sosial, ekonomi dan ekologi serta kemampuan mengelolanya untuk
peningkatan kesejahetaraan masy desa, kualitas hidup manusia dan menanggulangi
kemiskinan; Desa Mandiri adalah desa maju yang memiliki kemampuan melaksanakan
pembangunan desa untuk peningkatan kualitas hidup dan kehidupan sebesar besarnya
kesejahteraan masy desa dengan ketahanan ekonomi dana ketahanan ekologi secara
berkelanjutan

1.2 Cakupan Penduduk Data pada bagian ini diperoleh dari data yang ada di proposal. Sekunder Proposal
1.2.1 Jumlah Keseluruhan Penduduk
1.2.1.1. KK KK adalah satuan administrasi keluarga berdasarkan hasil Pemetaan Sosial pada IMAS I Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
1.2.1.2 Jiwa Jiwa Jumlah penduduk (Jiwa) desa sasaran PAMSIMAS Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya rasio jiwa / KK maksimal 10
1.2.1.2.1. Jiwa Perempuan Jiwa Jumlah penduduk perempuan (Jiwa) desa sasaran PAMSIMAS Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Tidak melebihi total jiwa (1.2.1)
1.2.1.2.2. Masyarakat Hukum Adat Jiwa Jumlah penduduk kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) yang ada di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Tidak melebihi total jiwa (1.2.1)
1.2.1.2.3. Jiwa Disabilitas Jiwa Jumlah total masyarakat disabilitas (penyandang disabilitas, ibu hamil, lansia, anak Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) ya Tidak melebihi total jiwa (1.2.1)
dibawah 2 tahun) yang ada di desa sasaran PAMSIMAS
a. Penyandang Disabilitas Jiwa Jumlah total penyandang disabilitas (tuna netra/rungu/bicara/grahita) yang ada di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) ya Tidak melebihi jiwa disabilitas (1.2.1.2.3)
b. Ibu Hamil Jiwa Jumlah ibu hamil yang ada di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) ya Tidak melebihi jiwa disabilitas (1.2.1.2.3)
c. Anak dibawah usia 2 tahun Jiwa Jumlah anak usia dibawah 2 tahun Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) ya Tidak melebihi jiwa disabilitas (1.2.1.2.3)
d. Lansia Jiwa Jumlah penduduk desa yang usia di atas 60 tahun Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) ya Tidak melebihi jiwa disabilitas (1.2.1.2.3)
1.2.1.2.4. Anak Stunting Jiwa Jumlah anak yang berdasarkan hasil pantauan status gizi oleh bidan desa / Puskesmas Sekunder Data dari bidan desa/puskesmas FM ya Tidak melebihi total jiwa (1.2.1)
dinyatakan stunting (tinggi badan terhadap umur sebagai kategori pendek dan sangat
1.2.1.3 Penduduk dewasa Jiwa Jumlah
pendek)penduduk yang berusia > 16 tahun dan/atau sudah menikah Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Tidak Melebihi Jumlah Jiwa (1.2.1.2)
1.2.1.3.1. Perempuan Jiwa Jumlah penduduk Perempuan yang berusia > 16 tahun dan/atau sudah menikah Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Tidak melebihi jumlah total perempuan (1.2.1.2.1)
1.2.2 Kategori Miskin Fieldbook MPA (hasil IMAS) ya
1.2.2.1 KK KK Jumlah Penduduk (KK) miskin (PraKS & KS1 Miskin Ekonomi) desa sasaran PAMSIMAS Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Tidak melebihi Jumlah KK (1.2.1.1)
berdasarkan data Podes
1.2.2.2 Jiwa (Kalau tidak ada di Podes disertai dengan catatan) Jiwa Jumlah Penduduk (Jiwa) miskin (PraKS & KS1 Miskin Ekonomi) desa sasaran PAMSIMAS Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Tidak melebihi jumlah total jiwa (1.2.1.2)
berdasarkan data Podes
1.3 Tingkat Pendidikan
1.3.1 Tanpa Pendidikan Formal Jiwa Jumlah masyarakat desa yang tidak bersekolah sama sekali Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Tidak melebihi jumlah total jiwa (1.2.1.2)
1.3.2 Tingkat Sekolah Dasar Jiwa Jumlah masyarakat desa yang bersekolah SD dan lulus SD saja Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Tidak melebihi jumlah total jiwa (1.2.1.2)
1.3.3 Tingkat Sekolah Menengah Jiwa Jumlah masyarakat desa yang bersekolah SMP & SMA dan lulus SMP &SMA Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Tidak melebihi jumlah total jiwa (1.2.1.2)
1.3.4 Di atas tingkat sekolah menengah atas Jiwa Jumlah masyarakat desa yang kuliah atau telah lulus kuliah Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Tidak melebihi jumlah total jiwa (1.2.1.2)
1.4 Jenis dan Jumlah Sumber Air di Masyarakat
1.4.1 Sumur , tidak terlindungi buah Jumlah sumur (lubang yang dibuat pada permukaan tanah baik tanah dangkal ataupun Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
tanah dalam/diatas 20 meter) tanpa ada bangunan pelindung sehingga air sangat rentan
1.4.2 Sumur , terlindungi buah Jumlah sumur (lubang
untuk tercemar baik dariyang dibuat
daun, pada
debu, permukaan
sampah tanahpencemar
atau bahan baik tanahlainnya
dangkal ataupun Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
tanah dalam/diatas 20 meter) lengkap dengan bangunan pelindung sehingga air terlindungi
1.4.3 Kolam, tidak terlindungi buah Jumlah kolam
untuk tidak atau embung
tercemar baik dari(ceruk/cekungan pada permukaan
daun, debu, sampah atau bahan tanah yanglainnya
pencemar luas dan dalam ya Bila tidak ada isikan 0
dan berisi air) dan belum ada bangunan pelindung sama sekali
1.4.4 Kolam, terlindungi buah Jumlah kolam atau embung (ceruk/cekungan pada permukaan tanah yang luas dan dalam ya Bila tidak ada isikan 0
dan berisi air) dan sudah ada bangunan pelindung yang dibuat oleh masyarakat
1.4.5 Mata Air, tidak terlindungi buah Jumlah mata air yang ada di masyarakat dan belum ada bangunan pelindung air sama ya Bila tidak ada isikan 0
sekali sehingga air sangat rentan untuk tercemar baik dari daun, debu, sampah atau bahan
pencemar lainny
752459269.xlsx 1/ 5
 Glossary
Satuan Penjelasan Umum Klasifikasi Pengumpul Filter
Nomor dan Kebutuhan Informasi Sumber Informasi Wajib diisi
1.4.6 Mata Air, terlindungi buah Jumlah mata air yang ada di masyarakat dan ada bangunan pelindung air Data Data ya Bila tidak ada isikan 0
1.4.7 Sungai/air terjun/danau, tidak terlindungi buah Jumlah sungai/air terjun/danau yang ada di desa tanpa bangunan pelindung air sama ya Bila tidak ada isikan 0
sekali sehingga air sangat rentan untuk tercemar baik dari daun, debu, sampah atau bahan
1.4.8 Sungai/air terjun/danau, terlindungi buah Jumlah sungai/air
pencemar lainnya terjun/danau yang ada di desa dengan bangunan pelindung air Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.4.9 Lainnya buah Sumber air lainnya yang ada di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.5 Jumlah dan Jenis Sarana Air Minum Yang ada di masyarakat
1.5.1. Sistem Jaringan perpipaan air di masyarakat sistem sarana air minum yang dialirkan dengan perpipaan dengan sumber dari mata air
1.5.1.1 Sistem pipa air 1 Unit sistem air minum perpipaan yang ada di desa (sistem 1) : tahun sistem berfungsi dan mulai ya Bila tidak ada isikan 0
digunakan oleh masyarakat, jumlah HU/KU dari sistem tersebut, jumlah SR dari sistem
1.5.1.2 Sistem pipa air 2 Unit sistem
tersebutair minum perpipaan yang ada di desa (sistem 2) : tahun sistem berfungsi dan mulai ya Bila tidak ada isikan 0
digunakan oleh masyarakat, jumlah HU/KU dari sistem tersebut, jumlah SR dari sistem
1.5.2 Sumur Pompa di lingkungan masyarakat sumur (baik sumur gali/air tanah dangkal ataupun sumur bor/air tanah dalam) yang
tersebut
dialirkan dengan pompa
1.5.2.1 Sumur Pompa Unit Sumur pompa (baik sumur bor atau sumur gali dengan pompa) : jumlah yang milik umum ya Bila tidak ada isikan 0
dan jumlah yang milik pribadi
1.5.3 Sumber penyediaan air lain yang ada di lingkungan masyarakat Penyedia air lainnya di desa
1.5.3.1 Penjual air (contoh tangki, depot, kios, dll) 1 = Ya; 0 = Tidak Isi kan angka 1 bila terdapat penjual air di desa, isi kan angka 0 bila tidak terdapat ya Bila tidak ada isikan 0
1.5.3.2 Lain-lain (sebutkan) 1 = Ya; 0 = Tidak Sebutkan bila ada penyedia air lainnya di desa selain penjual air dan isikan 1 bila ada dan ya Bila tidak ada isikan 0
0 bila tidak ada
1.6 Jarak Daerah terdekat dimana sparepart & alat-alat untuk kegunaan sarana air minum &
sanitasi
1.6.1 Sarana Air Minum Nama daerah dan jarak ke desa (ke tengah desa) untuk penyedia/toko yang menyediakan Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
sparepart & alat-alat untuk sarana air minum
1.6.2 Sarana Sanitasi Nama daerah dan jarak ke desa (ke tengah desa) untuk penyedia/toko yang menyediakan Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
sparepart & alat-alat ntuk sarana sanitasi
1.7 Sekolah Dasar / sederajat di desa
1.7.1 Jumlah SD di desa Unit Jumlah Sekolah Dasar/sederajat di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
1.7.2 Jumlah murid Sekolah Dasar / sederajat di desa orang Jumlah murid Sekolah Dasar / sederajat di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
1.7.2.1. Jumlah siswa perempuan orang jumlah murid perempuan pada sekolah dasar di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya tidak melebihi jumlah murid SD 1.7.2
1.7.3 Jumlah Jamban sekolah unit jumlah jamban sekolah pada sekolah dasar di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.7.4 Jumlah Sarana CTPS Unit jumlah sarana Cuci tangan pakai sabun pada sekolah dasar di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.7.5 Jumlah sarana air minum sistem jumlah sistem sarana air minum pada sekolah dasar di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.8 Jumlah Taman Kanak-kanak(TK)/Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) di desa
1.8.1 Jumlah TK/PAUD di desa Unit Jumlah TK/PAUD di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
1.8.2 Jumlah murid TK/PAUD di desa orang Jumlah murid TK/PAUD di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
1.8.2.1 Jumlah Siswa perempuan orang Jumlah murid perempuan pada TK/PAUD di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya tidak melebihi jumlah murid TK/PAUD 1.8.2
1.8.3 Jumlah Jamban sekolah unit Jumlah jamban sekolah pada TK/PAUD di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.8.4 Jumlah Sarana CTPS Unit Jumlah sarana Cuci tangan pakai sabun pada TK/PAUD di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.8.5 Jumlah sarana air minum sistem Jumlah sistem sarana air minum pada TK/PAUD di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9 Layanan Kesehatan
1.9.1 POSYANDU Pos Layanan Terpandu yang ada di desa ya
1.9.1.1 Jumlah Posyandu Unit Jumlah Posyandu yang ada di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
1.9.1.2 Jumlah Jamban Unit Jumlah Jamban yang ada di Posyandu pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9.1.3 Jumlah Sarana Air Minum Sistem Jumlah sistem sarana air minum yang ada di Posyandu pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9.1.4 Jumlah Sarana CTPS Unit Jumlah sarana cuci tangan pakai sabun yang ada di Posyandu pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9.2 POLINDES (Pondok Bersalin Desa) ya
1.9.2.1 Jumlah POLINDES Jumlah Polindes yang ada di desa ya
1.9.2.2 Jumlah Jamban Jumlah Jamban yang ada di Pustu pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9.2.3 Jumlah Sarana Air Minum Jumlah sistem sarana air minum yang ada di Pustu pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9.2.4 Jumlah Sarana CTPS Jumlah sarana cuci tangan pakai sabun yang ada di Pustu pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9.3 PUSTU Pusat Kesehatan Masyarakat Pembantu yang ada di desa ya
1.9.3.1 Jumlah PUSTU Unit Jumlah Posyandu yang ada di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
1.9.3.2 Jumlah Jamban Unit Jumlah Jamban yang ada di Pustu pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9.3.3 Jumlah Sarana Air Minum Sistem Jumlah sistem sarana air minum yang ada di Pustu pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9.3.4 Jumlah Sarana CTPS Unit Jumlah sarana cuci tangan pakai sabun yang ada di Pustu pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9.4 PUSKESMAS Pusat Kesehatan Masyarakat
1.9.4.1 Jumlah PUSKESMAS Unit Jumlah Puskesmas yang ada di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya
1.9.4.2 Jumlah Jamban Unit Jumlah Jamban yang ada di Puskemas pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9.4.3 Jumlah Sarana Air Minum Sistem Jumlah sistem sarana air minum yang ada di Puskesmas pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.9.4.4 Jumlah Sarana CTPS Unit Jumlah sarana cuci tangan pakai sabun yang ada di Puskesmas pada desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.'10 Jumlah kasus diare Kasus Jumlah kasus diare satu tahun terakhir sebelum pelaksanaan Pamsimas Sekunder Proposal FM ya
1.11 Daftar Jenis Pohon yang tumbuh dengan baik di desa
1.11.1 Jenis pohon yang paling banyak tumbuh Nama pohon yang paling banyak tumbuh di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM
1.11.2 Jenis pohon yang tumbuh dengan baik Nama pohon-pohon yang dapat tumbuh subur di desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM

752459269.xlsx 2/ 5
 Glossary
Satuan Penjelasan Umum Klasifikasi Pengumpul Filter
Nomor dan Kebutuhan Informasi Sumber Informasi Wajib diisi
1.12 Penyebaran lahan kritis berdasarkan status penguasaan lahan Data Data

1.12.1 Lahan Masyarakat Ha yaitu lahan yang dikuasai oleh masyarakat Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.12.2 Lahan Guntai Ha yaitu lahan yang tidak dikuasai oleh orang desa setempat, biasanya milik orang kota Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.12.3 Lahan Desa Ha yaitu lahan yang di kuasai oleh desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.12.4 Hutan Desa Ha yaitu Hutan negara yang dikelola desa dan untuk kesejahtaraan desa Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.12.5 Hutan Kemasyarakatan Ha yaitu hutan negara yang pemanfaatan utamanya untuk pemberdayaan masyarakat Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0
1.12.6 Kawasan Hutan Negara Ha yaiitu hutan negara yang pemanfaatn utamanya untuk kepentingan negara Sekunder Fieldbook MPA (hasil IMAS) FM ya Bila tidak ada isikan 0

752459269.xlsx 3/ 5
Form 1 Pam3 - Rev4 - 11.04.19

INFORMASI UMUM DESA

DESA 2021

Tanggal : 2021 Nama Propinsi : Lampung

Tim Fasilitator : Jihad Ansori Nama Kabupaten : Lampung Timur
Siti Soraya Nasution Nama Kecamatan :
Marwan Sanjaya Nama Desa :
Periode : Tahun : 2021

1.1 Cakupan Wilayah

1.1.1 Jumlah dusun * 4 dusun
1.1.2 Jumlah RW * 4 RW
1.1.3 Jumlah RT * 13 RT
1.1.4 Tipe Desa * 1
1.1.5 Tipologi Desa * 3
1.2 Cakupan Penduduk
1.2.1 Jumlah Keseluruhan Penduduk
1.2.1.1 Jumlah KK * 474 KK
1.2.1.2 Jumlah Jiwa * 2118 Jiwa
1.2.1.2.1 Perempuan * 1106 Jiwa
1.2.1.2.2 Masyarakat Hukum Adat (MHA) * 0 Jiwa
1.2.1.2.3 Disabilitas * 303 Jiwa jmlh abcd = jmlh 12123
a. Penyandang Disabilitas * (tuna rungu,dll) 4 Jiwa tuna rungu,tuna wicara, tuna netra,dll
b. Ibu Hamil * 44 Jiwa
c. Anak di bawah usia 2 tahun * 49 Jiwa
d. Lansia * (>60th) 206 Jiwa
1.2.1.2.4 Anak stunting * 0 Jiwa

1.2.1.3 Penduduk dewasa 2118 Jiwa

1.2.1.3.1 Perempuan * 912 Jiwa
1.2.2 Kategori Miskin
1.2.2.1 KK * 356 KK
1.2.2.2 Jiwa * 1591 Jiwa

1.3 Tingkat Pendidikan

Juml Masyarakat
1.3.1 Tanpa Pendidikan Formal * 185
1.3.2 Tingkat Sekolah Dasar * 670
1.3.3 Tingkat Sekolah Menegah * 598
1.3.4 Di atas tingkat sekolah menengah atas * 525

1.4 Jenis Sumber Air di masyarakat

Jumlah Sumber Umum Jumlah Sumber
Pribadi

1.4.1 Sumur, tidak terlindungi * 256

1.4.2 Sumur , terlindungi * 71
1.4.3 Kolam, tidak terlindungi *
1.4.4 Kolam, terlindungi *
1.4.5 Mata Air, tidak terlindungi *
1.4.6 Mata Air, terlindungi *
1.4.7 Sungai/air terjun/danau, tidak terlindungi *
1.4.8 Sungai/air terjun/danau, terlindungi * 1
1.4.9 Lainnya (sebutkan) : ……………………………………………… *

1.5 Jumlah dan Jenis Sarana Air Minum Yang ada di masyarakat
1.5.1. Sistem Jaringan perpipaan air di masyarakat
Juml Sambungan Pribadi
Juml Sarana Air
Tahun berfungsi
Umum (HU/KU)

1.5.1.1 Sistem pipa air 1 *

1.5.1.2 Sistem pipa air 2 *

1.5.2 Sumur Pompa di lingkungan masyarakat

Juml Sumur
Juml Sumur Pompa Umum
Pompa Pribadi

1.5.2.1 Sumur Pompa * 47

1.5.3 Sumber penyediaan air lain yang ada di lingkungan masyarakat

Keberadaan
1.5.3.1 Penjual air (contoh tangki, depot, kios, dll) * ada
1.5.3.2 Lain-lain (sebutkan) * ada

1.6 Jarak Daerah terdekat dimana spare part, alat-alat teknis untuk kegunaan sarana air
minum dan sanitasi
Nama daerah Jarak ke desa (km)

1.6.1 Sarana Air Minum * pasar way jepara 20

1.6.2 Sarana Sanitasi * pasar way jepara 20

1.7 Sekolah Dasar

1.7.1 Jumlah SD di desa * Unit
 SD 1 SD 2
1.7.2 Jumlah Murid Sekolah Dasar / Sederajat * Orang
1.7.2.1 Jumlah Siswa Perempuan * Orang
1.7.3 Jumlah Jamban Sekolah * Unit
1.7.4 Jumlah Sarana CTPS * Unit
1.7.5 Jumlah Sarana Air Minum * Unit

1.8 Taman Kanak-kanak (TK) / Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

1.8.1 Jumlah TK/PAUD di desa * Unit
TK/PAUD 1 TK/PAUD 2
1.8.2 Jumlah Murid Taman Kanak-kanak (TK) / Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) * Orang
1.8.2.1 Jumlah Siswa Perempuan * Orang
1.8.3 Jumlah Jamban Sekolah * Unit
1.8.4 Jumlah Sarana CTPS * Unit
1.8.5 Jumlah Sarana Air Minum * Unit

1.9 Layanan Kesehatan

1.9.1 Posyandu
1.9.1.1 Jumlah Posyandu * Unit
POSYANDU 1 POSYANDU 2
1.9.1.2 Jumlah Jamban * Unit
1.9.1.3 Jumlah Sarana Air Minum * Unit
1.9.1.4 Jumlah Sarana CTPS * Unit
1.9.2 POLINDES (Pondok Bersalin Desa)
1.9.2.1 Jumlah Polindes *
POLINDES 1 POLINDES 2
1.9.2.2 Jumlah Jamban *
1.9.2.3 Jumlah Sarana Air Minum *
1.9.2.4 Jumlah Sarana CTPS *
1.9.3 PUSTU (Puskesmas Pembantu)
1.9.3.1 Jumlah PUSTU * Unit
PUSTU 1 PUSTU 2
1.9.3.2 Jumlah Jamban * Unit
1.9.3.3 Jumlah Sarana Air Minum * Unit
1.9.3.4 Jumlah Sarana CTPS * Unit
1.9.4 PUSKESMAS
1.9.4.1 Jumlah PUSKESMAS * Unit
1.9.4.2 Jumlah Jamban * Unit
1.9.4.3 Jumlah Sarana Air Minum * Unit
1.9.4.4 Jumlah Sarana CTPS * Unit

1.10 Jumlah Kasus Diare * Kasus

1.11 Daftar Jenis Pohon yang tumbuh dengan baik di desa

Nama Jenis Pohon
1.11.1 Jenis pohon yang paling banyak tumbuh * pisang,kelapa
1.11.2 Jenis pohon yang tumbuh dengan baik * pisang,kelapa

1.12 Penyebaran lahan kritis berdasarkan status penguasaan lahan

Status Penguasaan Lahan (Ha)
1.12.1 1.12.2 1.12.3 1.12.4 1.12.5 1.12.6
Lahan Masy * Lahan Guntai * Lahan Desa * Hutan Desa * Hutan Kemasyarakatan * Kawasan Hutan Negara *
744.74

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

(Mardiana, S.KM) (Soheni,S.T.) (Siti Soraya Nasution, S.T.) (Jihad Ansori) (Marwan Sanjaya)
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary