SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI SELEKSI CALON PENDAMPING SOSIAL

PROGRAM KELUARGA HARAPAN

TAHUN 2023

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh empat bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Siti Soraya Nasution

NIK : 1872014305950003

Alamat sesuai KTP : Jalan Kakak Tua No 40 RT/RW 042/010 Kelurahan

Hadimulyo Barat Kecamatan Metro Pusat

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Sehat secara Jasmani dan Rohani serta bersedia mengikuti seleksi calon Pendamping Sosial
PKH Kabupaten Pesawaran tahun 2023;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/PPPK/TNI/POLRI atau terikat kontrak kerja
dengan pihak lain;
3. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota dan/atau berafiliasi Partai Politik;
4. Tidak sedang tersangkut kasus hukum, baik pidana maupun perdata;
5. Bebas dari Narkoba dan Zat Adiktif lainnya;
6. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja sesuai yang ditetapkan oleh Direktur Jaminan Sosial.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan, jika saya melanggar maka saya siap untuk didiskualifikasi
dalam proses selanjutnya.

Kabupaten Pesawaran 2023

Siti Soraya Nasution