Lampiran 4 Surat

Nomor : 2982/3.4/KP.01.02/11/2023

Tanggal : 20 November 2023

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI SELEKSI CALON PENDAMPING

SOSIAL PROGRAM KELUARGA HARAPAN

TAHUN 2023

Pada hari ini rabu tanggal 22 bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh

Tiga, saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : MUH. ISMAIL MARZUKI

NIK : 5203091309880003

Alamat sesuai KTP : Dusun Joga Lenek Daya kecamatan Lenek

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Sehat secara Jasmani dan Rohani serta bersedia mengikuti seleksi calon
Pendamping Sosial PKH Kabupaten/Kota tahun 2023;

Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/PPPK/TNI/POLRI atau terikat

kontrak kerja dengan pihak lain;

Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota dan/atau berafiliasi Partai Politik;

Tidak sedang tersangkut kasus hukum, baik pidana maupun perdata;

Bebas dari Narkoba dan Zat Adiktif lainnya;

Bersedia ditempatkan di wilayah kerja sesuai yang ditetapkan oleh Direktur

Jaminan Sosial.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk

memenuhi persyaratan yang telah ditentukan, jika saya melanggar maka saya

siap untuk didiskualifikasi dalam proses selanjutnya.

Selong, 22 November 2023

[materai 10.000]

( MUH. ISMAIL MARZUKI, S.Pd)