SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI SELEKSI CALON PENDAMPING SOSIAL

PROGRAM KELUARGA HARAPAN
TAHUN 2023

Pada hari ini kamis tanggal 23 bulan November tahun 2023, saya yang bertanda
tangan di bawah ini,

Nama lengkap :

NIK :

Alamat sesuai KTP :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Sehat secara Jasmani dan Rohani serta bersedia mengikuti seleksi calon Pendamping
Sosial PKH Kabupaten Tanggamus tahun 2023;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/PPPK/TNI/POLRI atau terikat kontrak kerja
dengan pihak lain;
3. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota dan/atau berafiliasi Partai Politik;
4. Tidak sedang tersangkut kasus hukum, baik pidana maupun perdata;
5. Bebas dari Narkoba dan Zat Adiktif lainnya;
6. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja sesuai yang ditetapkan oleh Direktur Jaminan
Sosial.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan, jika saya melanggar maka saya siap untuk
didiskualifikasi dalam proses selanjutnya.

Tanggamus, 23 November 2023

materai

…………………………..