Lampiran 4 Surat

Normor + 2982/3.4/KP.01.02/11/2023
Tanggal 20 November 2023
SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI SELEKSI CALON PENDAMPING SOSIAL

PROGRAM KELUARGA HARAPAN
TAHUN 2023

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, saya yang bertanda tangan di bawah ni,

Nama lengkap

NIK

Alamat sesuai KTP

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Sehat secara Jasmani dan Rohani serta bersedia mengikuti seleksi calon
Pendamping
Sosial PKH Kabupaten/Kota tahun 2023;

Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/PPPK/TNI/POLRI atau terikat kontrak kerja

dengan pihak lain;

Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota dan/atau berafilasi Partai Politik;

Tidak sedang tersangkut kasus hukum, bak pidana maupun perdata;

Bebas dari Narkoba dan Zat Adiktif lainnya;

Bersedia ditempatkan di wilayah kerja sesuai yang ditetapkan oleh Direktur Jaminan
Sosial.

oosw

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan, jika saya melanggar maka saya siap untuk
didiskualifikasi dalam proses selanjutnya.

Kabupaten/Kota, 2023

[materai 10.000]

Nama Calon Pendamping Sosial

Lampiran 5 Surat
Nomor + 2982/3.4/KP.01.02/11/2023
Tanggal 20 November 2023

FORMULIR PENGAJUAN CALON PENDAMPING SOSIAL