Nomor : 2982/3.4/KP.01.

02/11/2023
Tanggal : 24 November 2023

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI SELEKSI CALON PENDAMPING SOSIAL
PROGRAM KELUARGA HARAPAN
TAHUN 2023

Pada hari ini Jumat, tanggal 24, bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Chindy Mathilda Arlin

NIK : 1305086603000002
Alamat sesuai KTP : Pasir Baru, Kelurahan Pilubang, Kecamatan Sungai Limau,
Kabupaten Padang Pariaman, Provinsi Sumatera Barat.

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Sehat secara Jasmani dan Rohani serta bersedia mengikuti seleksi calon Pendamping Sosial
PKH Kabupaten Padang Pariaman tahun 2023;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/PPPK/TNI/POLRI atau terikat kontrak kerja dengan
pihak lain;
3. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota dan/atau berafiliasi Partai Politik;
4. Tidak sedang tersangkut kasus hukum, baik pidana maupun perdata;
5. Bebas dari Narkoba dan Zat Adiktif lainnya;
6. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja sesuai yang ditetapkan oleh Direktur Jaminan Sosial.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan, jika saya melanggar maka saya siap untuk didiskualifikasi dalam
proses selanjutnya.

Padang Pariaman, 24 November 2023

[materai 10.000]

Chindy Mathilda Arlin