SURAT PERNYATAAN

BUKAN SEBAGAI ANGGOTA

PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nurul Hidayatul Fitri
2. Nomor KTP / NIK : 3514126910000001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sidoarjo, 29 Oktober 2000
4. Usia : 22 Tahun
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pekerjaan : Pustakawan SMK Yapenas Gempol
7. Alamat : Jalan Stadion Kejapanan Rt 003 /
Rw 012, Gempol, Pasuruan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan

anggota Partai Politik, nama dan identitas Saya digunakan oleh partai politik
terkait, tanpa sepengetahuan saya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pasuruan, 27 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(Nurul Hidayatul Fitri)