Isi dengan angka '1 (satu)' pada kolom yang sesuai, kecuali pada

kolom nomor 1, 2, 3 , 4, 5, 22, 23, 24, 43, 88 & 101.

KELUARGA SEHAT
DATA KELUARGA & ANGGOTA KELUARGA
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Timor Tengah Selatan Kode Puskesmas :
Kecamatan : Amanatun Selatan Tanggal Pengumpulan Dat:
Nama Puskesmas : Oinlasi Petugas Pengumpul Data : 1.
Desa : 2.
RT/RW/Dusun :

Data Keluarga Data Individu

No Urut Anggota Keluarga

Kepemilikan Tanggal Status

Jenis Rumah Jenis Sumber Air Rincian Umum Berlaku untuk PUS
No Urut Bangunan

Jamban Lahir Perkawinan

No.

Sumur Gali/Mata Air

Nama KK & Anggota Keluarga 0-11 Bln12-59 Bln6-9 Thn10-14 Thn
15-19 Thn20-44 Thn45-54 Thn>55 Thn

Mata Air Terlindung

No

Tidak Ada Jamban

Hamil
KK

Tidak Terlindung
Semi Permanen

Umur

Sumur Pompa

Plengsengan

Belum Kawin
Leher Angsa

Cerai Hidup
Sumur Gali
Terlindung
Permanen

Cemplung

Cerai Mati

Tidak KB
Numpang

Numpang

Kondom
Tanggal

Implant
Darurat

Air Kali

Suntik
PDAM

Tahun

Kawin
Bulan

MOW
MOP
Bulat

IUD
Ada

Pil
Jika ada, Isi No NIK

P
L

L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
 DATA INDIVIDU
Ibu yang AK AK
Jaminan AK
memiliki AK berum berumur
Agama Pendidikan Pekerjaaan Berlaku untuk umur >15 Thn berumur <12 ur 7-23 12-23
berumur 2-
Kesehatan Penderita bln bln bulan
59 bulan
Diwawancarai Pernah Gangguan
Didiagnos Jiwa Anggot
Pernah

Menggunakan Air Bersih

Jika Ya, Apakah Minum

a Tersebut a
No. Jaminan

Obat Secara Teratur

menderita batuk

Menderita Tekanan
Buang Air Besar Di
Menderita Meminum Keluarg

Sementara SMP
Sementara SMA

Tidak Tamat SD

Hasil Pengukuran
Tamat Diploma
Belum Sekolah

Masih Sekolah
Tamat Sarjana
Sementara SD

Tidak Pernah
Kesehatan Gangguan Obat a Yang berdahak ≥2

Pernah Didiagnosa
Tamat SMP
Tamat SMA
Minum

Wiraswasta

Menderita TB Paru
Tidak Kerja

Darah Tinggi
Tidak Ada
Tamat SD
Bayi usia Dilakukan

JKM/KIS
Jiwa Gangguan Dipasu minggu disertai

TNI/Polri
Obat

ASKES
Honorer
Sekolah
Khatolik

Apakah ibu

Merokok

(mmHg)
Jamban
Kristen

Dilakukan ASI
Budha

Buruh
Hindu

0-11 bln pemantaua

Petani

Lain2
Islam

(Schizopr Jiwa ng Tekanan

PNS

Ojek
darah, berat melahirkan

IRT
Pengukuran
enia) Secara Darah
di fasilitas
Ekslu diberikan n
badan Tinggi
Tekanan
imunisasi pertumbuh
Teratur Darah kesehatan sif
menurunm Secara lengkap an balita
berkeringan Teratur
malam hari,
demam >1 bln
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105