TIDAK

NO NAMA JABATAN BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN

DILAKUKAN
Melakukan persiapan assesmen melalui
1 Psikolog Klinis Pertama wawancara pendahuluan tingkat sederhana

Melakukan persiapan assesmen melalui

2 wawancara pendahuluan tingkat sedang

Melakukan perencanaan pemeriksaan

3 psikologi klinis

Melaksanakan assesmen (Observasi,

wawancara dan psikotes) tingkat sederhana
4

Melakukan Interpretasi hasil observasi,

5 wawancara lanjutan dan psikotes tingkat
sederhana

Merencanakan Intervensi Psikologi tingkat

6 Sederhana

Melakukan Intervensi psikologi Tingkat

7 Sederhana

Melakukan Kunjungan Klien (Visite) di

8 Rumah Sakit
Melakukan Kunjungan Klien (Konsultan) di
9 Rumah Sakit
Melakukan Kunjungan Klien di Rumah/Home
10 Visite
Menyusun laporan pemeriksaan psikologis
11 berupa hasil evaluasi
Melakukan tugas pada tempat risiko tinggi
12

Melaksanakan kegiatan penyuluhan

13 psikologi di masyarakat di Rumah Sakit
(PKMRS)
Melakukan intervensi psikologis pada
situasi-situasi khusus atau kejadian luar
14
biasa di masyarakat (mandiri atau tim)

Menjadi anggota tim penaggulangan

15 problem psikologis dalam KLB/bencana di
masyarakat Sebagi Ketua
 Menjadi anggota tim penaggulangan
problem psikologis dalam KLB/bencana di
16 masyarakat sebagai anggota

KETERANGAN:

HIJAU = DIBAGI 3 JENJANG

KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
 SATUAN HASIL KETERANGAN
ANGKA SATUAN HASIL KONSTANTA WPK VOL 1 TH WPV
KREDIT
Klien
0.005 1 0.01 0.50 0

Klien
0.008 1 0.01 0.80 4 3.2

Klien
0.005 1 0.01 0.50 5 2.5

Klien
0.005 1 0.01 0.50 0

Klien
0.005 1 0.01 0.50 0

Klien
0.005 1 0.01 0.50 0

Klien
0.007 1 0.01 0.70 0

Laporan
0.005 1 0.01 0.50 10 5
Laporan
0.006 1 0.01 0.60 11 6.6
Laporan
0.01 1 0.01 1.00 12 12
Laporan
0.01 1 0.01 1.00 13 13
Laporan
1 1 0.01 100.00 14 1400

Laporan
0.01 1 0.01 1.00 15 15

Laporan
0.02 1 0.01 2.00 16 32

SK
0.005 1 0.01 0.50 17 8.5
 SK
0.003 1 0.01 0.30 18 5.4

JUMLAH 1503.2

∑WPV/1250

Pembulatan 1

Dinyatakan pada tanggal

Kepala Dinkes/ Direktur

Stempel
Instansi
FORMASI

0.00256

0.002

0.004

0.00528

0.0096

0.0104

1.12

0.012

0.0256

0.0068
 0.00432

1.20256

Psikolog
Klinis
Pertama

Dinyatakan pada tanggal

epala Dinkes/ Direktur R

Stempel
Instansi
NO NAMA JABATAN BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN

Melakukan persiapan assesmen melalui

wawancara pendahuluan tingkat sedang
1 Psikolog Klinis Muda

Melakukan perencanaan pemeriksaan

psikologi klinis
2

Melaksanakan assesmen (Observasi,

3 wawancara dan psikotes) tingkat sedang

Melakukan Interpretasi hasil observasi,

4 wawancara lanjutan dan psikotes tingkat
sedang

Merencanakan Intervensi Psikologi tingkat

5 Sedang
Melakukan Intervensi psikologi Tingkat
6 Sedang
Melakukan Kunjungan Klien (Visite) di
7 Rumah Sakit
Melakukan Kunjungan Klien (Konsultan) di
Rumah Sakit
8

Melakukan Kunjungan Klien di Rumah/Home

Visite
9

Menyusun laporan pemeriksaan psikologis

berupa hasil evaluasi
10

Melakukan tugas pada tempat risiko tinggi

11
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
12 psikologi di masyarakat di Rumah Sakit
(PKMRS)

Melaksanakan deteksi dini problem-problem

psikologis di masyarakat RS
13

Melakukan Asesmen psikologis pada situasi-

14 situasi khusus atau kejadian luar biasa di
masyarakat seperti bencana
 Melakukan intervensi psikologis pada
situasi-situasi khusus atau kejadian luar
15 biasa di masyarakat (mandiri atau tim)

Menjadi anggota tim penaggulangan

16 problem psikologis dalam KLB/bencana di
masyarakat sebagi Ketua

Menjadi anggota tim penaggulangan

17 problem psikologis dalam KLB/bencana di
masyarakat sebagi anggota

Menjadi anggota tim visum et repertum

18 psykiatrikum
Menjadi saksi ahli kasus-kasus yang
19 membutuhkan pertimbangan psikolog
dalam persidangan

KETERANGAN:

HIJAU = DIBAGI 3 JENJANG

KUNING = DIBAGI 2 JENJANG

 SATUAN HASIL KETERANGAN
ANGKA SATUAN HASIL
TIDAK DILAKUKAN KONSTANTA WPK
KREDIT
Klien

0.015 1 0.02 0.75

Klien

0.01 1 0.02 0.50

Klien
0.014 1 0.02 0.70

Klien
0.014 1 0.02 0.70

Klien
0.014 1 0.02 0.70
Klien
0.016 1 0.02 0.80
Laporan
0.01 1 0.02 0.50
Laporan
0.012 1 0.02 0.60

Laporan
0.02 1 0.02 1.00

Laporan
0.02 1 0.02 1.00

Laporan
2 1 0.02 100.00
Laporan
0.02 1 0.02 1.00

Laporan
0.02 1 0.02 1.00

Laporan
0.02 1 0.02 1.00
 Laporan

0.04 1 0.02 2.00

SK
0.01 1 0.02 0.50

SK
0.005 1 0.02 0.25

Laporan
0.01 1 0.02 0.50
Laporan
0.01 1 0.02 0.50
VOL 1 TH WPV FORMASI

4 3 0.0024

5 2.5 0.002

0 0

0 0

0 0

0 0

10 5 0.004

11 6.6 0.00528

12 12 0.0096

13 13 0.0104

14 1400 1.12

15 15 0.012

0 0

0 0
 16 32 0.0256

17 8.5 0.0068

18 4.5 0.0036

5 2.5 0.002

6 3 0.0024

JUMLAH 1507.6 1.20608

∑WPV/1250

Pembulatan 2 Psikolog
Klinis Muda

Dinyatakan pada tanggal

Kepala Dinkes/ Direktur R

Stempel
Instansi
 NAMA
NO BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN
JABATAN
Melakukan persiapan assesmen melalui
Psikolog Klinis wawancara pendahuluan tingkat kompleks
1
Madya

Melakukan perencanaan pemeriksaan

2 psikologi klinis
Melaksanakan assesmen (Observasi,
wawancara dan psikotes) tingkat kompleks I
3

Melaksanakan assesmen (Observasi,

wawancara dan psikotes) tingkat kompleks II
4

Melaksanakan assesmen (Observasi,

wawancara dan psikotes) tingkat kompleks
5 III

Melakukan Interpretasi hasil observasi,

6 wawancara lanjutan dan psikotes tingkat
kompleks I
Melakukan Interpretasi hasil observasi,
7 wawancara lanjutan dan psikotes tingkat
kompleks II

Melakukan Interpretasi hasil observasi,

8 wawancara lanjutan dan psikotes tingkat
kompleks III
Merencanakan Intervensi Psikologi tingkat
9 kompleks I
Merencanakan Intervensi Psikologi tingkat
10 kompleks II
Merencanakan Intervensi Psikologi tingkat
11 kompleks III
Melakukan Intervensi psikologi tingkat
12 kompleks I
Melakukan Intervensi psikologi tingkat
13 kompleks II
Melakukan Intervensi psikologi tingkat
14 kompleks III
Menyusun laporan pemeriksaan psikologis
15 berupa hasil evaluasi
Melakukan tugas pada tempat risiko tinggi
16
 Melaksanakan kegiatan penyuluhan
psikologi di masyarakat di Rumah Sakit
17 (PKMRS)

Melakukan intervensi psikologis pada

18 situasi-situasi khusus atau kejadian luar
biasa di masyarakat (mandiri atau tim)
Menjadi anggota tim penaggulangan
19 problem psikologis dalam KLB/bencana di
masyarakat sebagai Ketua

Menjadi anggota tim penaggulangan

20 problem psikologis dalam KLB/bencana di
masyarakat sebagai anggota

Menjadi anggota tim visum et repertum

21 psykiatrikum
Menjadi saksi ahli kasus-kasus yang
22 membutuhkan pertimbangan psikolog
dalam persidangan

KETERANGAN:

HIJAU = DIBAGI 3 JENJANG

KUNING = DIBAGI 2 JENJANG

 SATUAN HASIL KETERANGAN
ANGKA SATUAN HASIL
TIDAK DILAKUKAN KONSTANTA WPK
KREDIT
Klien
0.03 1 0.03 1.00

Klien
0.015 1 0.03 0.50
Klien

0.03 1 0.03 1.00

Klien
0.024 1 0.03 0.80

Klien
0.045 1 0.03 1.50

Klien
0.03 1 0.03 1.00

Klien
0.04 1 0.03 1.33

Klien
0.05 1 0.03 1.67

Klien
0.03 1 0.03 1.00
Klien
0.04 1 0.03 1.33
Klien
0.05 1 0.03 1.67
Klien
0.03 1 0.03 1.00
Klien
0.05 1 0.03 1.67
Klien
0.06 1 0.03 2.00
Laporan
0.03 1 0.03 1.00
Laporan
3 1 0.03 100.00
 Laporan
0.03 1 0.03 1.00

Laporan
0.06 1 0.03 2.00
SK
0.015 1 0.03 0.50

SK
0.0075 1 0.03 0.50

Laporan
0.015 1 0.03 0.25
Laporan
0.015 1 0.03 0.50
VOL 1 TH WPV FORMASI

0 0

5 2.5 0.002

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

13 13 0.0104

14 1400 1.12
 15 15 0.012

16 32 0.0256

17 8.5 0.0068

18 9 0.0072

5 1.25 0.001

6 3 0.0024

JUMLAH 1484.25 1.1874

∑WPV/1250

Pembulatan 3 Psikolog Klinis

Madya

Dinyatakan pada tanggal…….

Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stempel
Instansi
 HASIL PENGHITUNGAN FORMAS JABATAN FUNGSIONAL PSIKOLOG KLINIS

PENETAPAN FORMASI
JENJANG JABATAN DOKTER JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER
Psikolog Klinis Pertama 1
Psikolog Klinis Muda 2
Psikolog Klinis Madya 3
JUMLAH 6

……………………………., Mei 2019

Dinyatakan pada tanggal…….
Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stempel Instansi
 LOWONGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN (LFJFK) DIHITUNG UNTUK JANGKA WAKTU 5 T

JENJANG JABATAN TFJFK JFK JFKM JFKN JFKB

Psikolog Klinis Pertama 1

Psikolog Klinis Muda 2
Psikolog Klinis Madya 3
JUMLAH

Keterangan :
1. LFJFK adalah Lowongan Formasi yang dihitung dalam jenjang jabatan tertentu yang dapat diisi dala
2. TFJFK adalah Total Formasi yang dihitung menurut jenis dan jenjang jabatan tertentu yang diperluk
3. JFK adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang ad pada saat tahu
4. JFKM adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan masuk ke
jabatan fungsional kesehatan pada saat tahun yang dihitung
5. JFKN adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan naik ke
jenjang jabatan berikutnya pada saat tahun yang dihitung;
6. JFKB adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan
berhenti (karena pindah, pension, dll) pada saat tahun yang dihitung
NG UNTUK JANGKA WAKTU 5 TAHUN

HASIL

1
2
3
6

ertentu yang dapat diisi dalam satu tahun yang dihitung;

batan tertentu yang diperlukan pada tahun yang dihitung;
batan yang ad pada saat tahun yang dihitung;
abatan yang akan masuk ke jenjang dan jenis
abatan yang akan naik ke
abatan yang akan