BUKTI VISUM KBPP

FORM
BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI KBPP ( BADUTA )
TENTANG BUKTI VISUM PENDAMPINGAN
BULAN : FEBRUARI 2024 KELUARGA BAGI KBPP ( BADUTA )
TIM : 2 (DUA)
DESA/KELURAHAN : SELOREJO
KECAMATAN : SAMBENG

NAMA PENDAMPING NIK PENDAMPING

NO NAMA JABATAN HARI TANGGAL JAM NAMA ANAK KBPP TANDA TANGAN
KELUARGA KELUARGA
1. ATERRA PUTRI AGHNIA
1 ANJAR PURNAMASARI, AMd.Keb 3524116511880002 TPK UNSUR BIDAN SABTU 2/10/2024 08.30 1.
(NY.SITI AISA)
2. AHMAD FATIH ADITYA
2 ENDANG SULIATI 3524114204820005 TPK UNSUR PKK 08.45 2.
(NY.YENI PURWATI)
3. MUHAMMAD RAFKA
TPK UNSUR KADER
3 SUTAMI 3524114401780004 09.00 RAFARDHAN 3.
KB
(NY.MERIANI)

Mengetahui Korwil Kec. Sambeng TPK UNSUR KADER

TPK UNSUR BIDAN / NAKES TPK UNSUR PKK
KB/LAINNYA
DPPKB Kab. Lamongan
ANJAR PURNAMASARI,
ENDANG SULIATI SUTAMI
AMd.Keb

( SRI NURUL FARIDA, SH. )