BUKTI VISUM PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN

FORM
BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI CALON PENGANTIN
TENTANG BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA
BULAN : FEBRUARI BAGI CALON PENGANTIN
TIM : 1 (SATU)
DESA/KELURAHAN : SELOREJO
KECAMATAN : SAMBENG

NAMA PENDAMPING NIK PENDAMPING

NO NAMA JABATAN HARI TANGGAL JAM NAMA CATIN TANDA TANGAN
KELUARGA KELUARGA
TPK UNSUR
1 KASIYATI, SST 3524116706640001 SABTU 9-Feb-24 08.00 KRISTINA NUR RISMA DEWI 1
BIDAN
2 MARIYAH ULFA 3524116004860002 TPK UNSUR PKK WAWAN HARI SAKTI 2
TPK UNSUR
3 WATINI YULIATI 3524115506820002
KADER KB

Mengetahui Korwil Kec. Sambeng TPK UNSUR

TPK UNSUR BIDAN /
TPK UNSUR PKK KADER
NAKES
KB/LAINNYA
DPPKB Kab. Lamongan
KASIYATI ,SST MARIYAH ULFA WATINI YULIATI

( SRI NURUL FARIDA, SH. )