PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAN CIMERAK
SD NEGERI 2 MASAWAH
Alamat : Jl. Raya Legokjawa No.150 Nyalindung - Masawah - Cimerak 46395

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIR, S.Pd
NIP : 19690605 200801 1013
Jabata : Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama :
No Nama NIS/NISN Kelas Alamat
1. Evan Fauzan Nawawi 181901007/0112113903 6 Dsn. Sodong 12/04 Ds. Batumalang

2. Agi Maulana 181901001/0115196909 6 Dsn. Nyalindung 32/10 Ds. Masawah

3. Airul Hisam 192001003/3123736311 5 Dsn. Nyalindung 26/09 Ds. Masawah

4. Mamat Munajat 212204010/0117067044 6 Dsn. Sanghiangkalang 5/3 Ds. Batukaras

5. Acep Umar Nurfuadi 192001001/3123978948 5 Dsn. Nyalindung 31/10 Ds. Masawah

6. Azka Haikal Rizkiana 192001005/3124915653 5 Dsn. Nyalindung 31/10 Ds. Masawah

7. Rahman Taufik Nurhidayat 192001012/3138565667 5 Dsn. Nyalindung 26/09 Ds. Masawah

8. Alby Naufal Abdillah 202101001/3143115333 4 Dsn. Nyalindung Ds. Masawah

A
9. Ghaissan Rizal Irawan 202101005/3138878087 4 Dsn. Nyalindung 32/10 Ds. Masawah

10. Diaz Gloria Davida 212201003/3150137113 3 Dsn Nyalindung 29/9 Ds. Masawah

11. Fadhlan Muslim Ar Rasyid 181901009/0111257687 6 Dsn. Nyalindung 28/09 Ds. Masawah

12. Evan Hermawan 181901008/0117010440 6 Dsn Nyalindung 26/09 Ds. Masawah

13. Alif 192001004/3121378370 5 Dsn Nyalindung 26/09 Ds. Masawah

14. Dicky Herdiansyah 192001006/3128975684 5 Dsn. Nyalindung 32/10 Ds. Masawah

15. Adit Firmansyah 192001002/3128857635 5 Dsn Nyalindung 26/09 Ds. Masawah

16. Alfin Ramdani 181901002/0115860745 6 Dsn. Nyalindung 30/10 Ds. Masawah

17. Muhammad Syahrul 202101009/3138702970 4 Dsn. Sodong 11/04 Ds. Batumalang

Muharom
18. Rizal Soleh Mubarok 212201007/3143738088 3 Dsn. Nyalindung 27/09 Ds. Masawah

19. Dhaffa Achmad Alfajri 222301002/3154847930 2 Dsn Nyalindung 29/9 Ds. Masawah

20. Muhamad Wildan Mustofa 202101007/3144746492 4 Dsn Nyalindung 29/9 Ds. Masawah

adalah benar-benar siswa SDN 2 Masawah dan bersedia untuk mengikuti seluruh kegiatan perlombaan
sepak bola BOCIKAL CUP dengan mengikuti peraturan yang di tetapkan oleh panitia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran diri dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun. dan apabila tidak menjalankan, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan oleh panitia.

Masawah, 29 September 2023

Kepala Sekolah

AMIR,S.Pd.
NIP. 19690605 200801 1013