Nomor : PG.01.02/F.

IV/4168/2024 24 April 2024

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pemberitahuan Jadwal Evaluasi dan Pemulangan
Peserta PIDI Angkatan II tahun 2023
Peserta PIDGI Angkatan IV tahun 2023

Yth. Daftar terlampir

Sehubungan akan berakhirnya pelaksanaan PIDI Angkatan II Periode Mei tahun 2023 dan
PIDGI Angkatan IV Periode November 2023, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Peserta PIDI penempatan Angkatan II Periode Mei 2023 dan peserta PIDGI penempatan Angkatan
IV Periode November 2023, yang akan mengakhiri masa tugasnya, wajib mengikuti kegiatan
evaluasi Program internsip dokter dan dokter gigi serta meninggalkan wahana (pemulangan)
sesuai jadwal dalam Lampiran 2.
2. KIKI Provinsi agar meneruskan informasi ini kepada seluruh Pimpinan Wahana dan Dokter/Dokter
Gigi Pendamping, untuk dapat melaksanakan Evaluasi Akhir Kinerja Peserta Internsip di wahana,
selambat-lambatnya 1 (satu) minggu sebelum tanggal pemulangan. Laporan Hasil Evaluasi Akhir
Kinerja peserta internsip agar dilaporkan ke KIKI Provinsi (draf surat sesuai Lampiran 3). Capaian
kinerja peserta yang dicantumkan dalam evaluasi akhir kinerja peserta internsip sesuai dengan
kinerja peserta dalam borang SIMPIDI yang telah divalidasi oleh dokter pendamping.
3. Terhadap hasil kuesioner evaluasi akhir program pelaksanaan PIDI Angkatan II periode Mei 2023
telah dilakukan penarikan data pada tanggal 20 April 2024; Pelaporan Kinerja Peserta dan
Pendamping PIDI melalui SIMPIDI akan dilakukan penarikan data 3 (tiga) hari sebelum tanggal
Evaluasi Program.
4. Penarikan hasil kuesioner evaluasi akhir pelaksanaan PIDGI Angkatan IV Periode November 2023
dilaksanakan pada tanggal 20 April 2024 dan penarikan penilaian kinerja peserta dan pendamping
PIDGI melalui SIMPIDI, dilakukan 7 (tujuh) hari sebelum tanggal evaluasi.
5. Berdasarkan laporan hasil evaluasi akhir kinerja peserta internsip dokter dan dokter gigi, wahana
membuat Berita Acara Hasil Evaluasi Program yang berisikan rekapitulasi peserta internsip dengan
status Tuntas, belum Tuntas dan Tidak Tuntas sesuai lampiran 4. Berita Acara tersebut menjadi
dasar bagi pimpinan wahana untuk menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) bagi
seluruh peserta PIDI Angkatan II tahun 2023 dan peserta PIDGI Angkatan IV tahun 2023 dengan
mencantumkan status ketuntasan (Tuntas/Belum Tuntas/Tidak Tuntas) pelaksanaan internsipnya (
draf surat sesuai Lampiran 5).
6. Bagi peserta yang tidak melakukan pengisian kuesioner evaluasi akhir program diberikan sanksi
penuDnodkuamaenn ipnietenlaehrdbitiatnadnataSnL
gaP
niI ss
ecealraa m
eleakt 7
ron(itkuyjau
nghd) ith
erab ritki.an oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
7. Bagi peserta internsip yang sebelumnya dinyatakan belum tuntas dan telah menyelesaikan target
kinerja dan waktu, diberikan Surat Keterangan Ketuntasan (Lampiran 6)
8. KIKI Provinsi agar dapat menindaklanjuti dengan menerbitkan Surat Rekomendasi Penerbitan
Surat Tanda Selesai Internsip (SRP-STSI) yang ditujukan kepada Komite Internsip Kedokteran
Indonesia (KIKI) Pusat (draf surat sesuai Lampiran 7). SRP-STSI beserta data dukungnya diterima
oleh Sekretariat KIKI Pusat paling lambat 5 (Lima) hari setelah tanggal pemulangan.
9. Kegiatan evaluasi program internsip dokter Angkatan II Periode Mei tahun 2023 dan dokter gigi
Angkatan IV Periode November tahun 2023 akan dilaksanakan secara daring dengan Ketentuan
Evaluasi dapat diketahui melalui lampiran 8.
10. KIKI Provinsi menyiapkan laporan Pelaksanaan PIDI Angkatan II Periode Mei tahun 2023 dan
PIDGI Angkatan IV Periode November tahun 2023 (hasil orientasi, monev, dukungan sosial yang
diberikan wahana, rekapitulasi kinerja akhir stase sesuai lampiran 9, hasil dan permasalahan serta
tindak lanjutnya) yang akan disampaikan pada saat kegiatan Evaluasi pelaksanaan PIDI dan PIDGI
(rundown acara terlampir).
11. Dengan berakhirnya masa penugasan peserta Program Internsip Dokter dan Dokter Gigi Indonesia
tersebut, maka peserta yang dinyatakan Tuntas dapat dipulangkan sesuai jadwal dalam surat
ini dengan rute dan biaya menuju tempat masing-masing sesuai KTP/KK atau Surat
Keterangan Domisili RT/RW atau Kelurahan Asli sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bagi
peserta yang pulang sebelum waktu yang ditetapkan, dinyatakan telah melakukan
pelanggaran ringan sehingga peserta wajib mengganti hari yang ditinggalkan setelah tanggal
pemulangan dan akan mendapatkan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku (jumlah hari yang
ditinggalkan dengan tambahan 7 hari).
12. Transport perjalanan dinas pemulangan peserta internsip dokter dan dokter gigi yang dapat
digantikan adalah dengan ketentuan sesuai jadwal pemulangan atau H+1 dari jadwal
kepulangan. Bukti transport yang tidak sesuai dengan ketentuan tidak dapat digantikan biaya
perjalanan dinas pemulangannya.
13. Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi mandiri dengan terlebih
dahulu berkonsultasi kepada petugas Sekretariat Program Internsip Dokter dan Dokter Gigi Pusat
yang ditunjuk. Adapun hal yang perlu dikonsultasikan adalah biaya dan rute penerbangan,
termasuk hal lain yang dianggap perlu. Bukti Transport (Tiket Pesawat, Tiket Kereta, dan Bukti
transport lainnya) dengan ketentuan Perjalanan Dinas Pemulangan/ Bukti Tiket sesuai Jadwal
Kepulangan Peserta PIDI/PIDGI yang terlampir di dalam surat ini.
14. Uang penggantian (reimburs) perjalanan dinas peserta akan ditransfer ke masing-masing peserta
melalui rekening BNI (yang digunakan untuk BBH) setelah dilakukan verifikasi dan validasi terhadap
dokumen administrasi kepulangan.
15. Kelengkapan dokumen administrasi kepulangan peserta sebagai berikut :
a. SLPI dikirimkan ke Sekretariat KIKI Provinsi paling lambat 3 hari setelah tanggal kepulangan.
b. Surat Pertanggungjawaban:
a. Surat Tugas dari pimpinan wahana yang mencantumkan tanggal awal dan tanggal
berakhirnya penugasan (Lampiran 10)
b. Salinan/ Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
c. Rincian Biaya Perjalanan Dinas, Bukti Pengeluaran Riil, dan SPTJM atau Surat
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Pernyataan Tidak Klaim Uang Transport yang telah ditandatangani oleh peserta sesuai
 ketentuan, SPPD dengan cap dan tanda tangan asli dan kuitansi terkait perjalanan (Asli
bukti transport terdiri pembayaran taksi, tiket dan resi pesawat/tiket bus/travel/tiket kereta
api/ tiket kapal dan boarding pass asli pesawat/kereta) dikirimkan ke Sekretariat Internsip
Dokter dan Dokter Gigi Pusat (alamat akan diinformasikan lebih lanjut). Dokumen
administrasi tersebut diharapkan diterima selambatnya 5 (lima) hari sejak Koordinator
Peserta menerima Daftar Nominatif (Soft file SPJ) dari PIC Administrasi, Sekretariat
Internsip Dokter dan Dokter Gigi Pusat.
d. Mulai tahun 2024, bukti transport pembelian bahan bakar minyak untuk perjalanan dinas
tidak dapat digantikan.
e. Biaya Sewa kendaraan tidak dapat digantikan karena tidak ada alokasi Biaya Sewa
Kendaraan dalam DIPA Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan.
c. Bagi peserta yang tidak mengirimkan dokumen di atas (a,b,c) sesuai ketentuan maka peserta
tersebut tidak berhak atas uang penggantian perjalanan dinas dan wajib membuat surat
pernyataan bila tidak melakukan klaim biaya perjalanan yang ditandatangani di atas meterai.
d. Penerbitan STSI dan Penerbitan Rekomendasi STR diproses setelah Direktorat
Pendayagunaan Tenaga Kesehatan menerima dokumen Rekomendasi STSI dari KIKI Provinsi
serta tidak memiliki tunggakan pembayaran BP Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan.
16. Dalam hal pengambilan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) di Direktorat Pendayagunaan Tenaga
Kesehatan, Peserta diwajibkan untuk membawa salinan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip
(SLPI) bagi peserta yang tuntas dan Surat Keterangan Ketuntasan bagi peserta yang selesai
menjalani perpanjangan masa internsip.
17. Untuk kelancaran kegiatan pemulangan PIDI periode Mei 2023 dan PIDGI periode November 2023,
Sekretariat KIKI Provinsi dan koordinator peserta setiap provinsi dapat berkoordinasi dengan PIC
dari Sekretariat KIKI Pusat yang ditunjuk .

Demikian kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.
.
Jakarta, 24 April 2024
Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan,

${ttd}

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Kementerian Kesehatan tidak menerima suap dan/atau gratifikasi dalam bentuk apapun. Jika terdapat potensi suap
atau gratifikasi silahkan laporkan melalui HALO KEMENKES 1500567 dan https://wbs.kemkes.go.id. Untuk verifikasi
keaslian tanda tangan elektronik, silakan unggah dokumen pada laman https://tte.kominfo.go.id/verifyPDF.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
nomor : PG.01.02/F.IV/4168/2024
tanggal : 24 April 2024

Daftar Lampiran :
1. Ketua KIKI Provinsi Aceh
2. Ketua KIKI Provinsi Sumatera Utara
3. Ketua KIKI Provinsi Sumatera Barat
4. Ketua KIKI Provinsi Riau
5. Ketua KIKI Provinsi Kep. Riau
6. Ketua KIKI Provinsi Jambi
7. Ketua KIKI Provinsi Bengkulu
8. Ketua KIKI Provinsi Sumatera Selatan
9. Ketua KIKI Provinsi Kep. Bangka Belitung
10. Ketua KIKI Provinsi Lampung
11. Ketua KIKI Provinsi DKI Jakarta
12. Ketua KIKI Provinsi Jawa Barat
13. Ketua KIKI Provinsi Banten
14. Ketua KIKI Provinsi Jawa Tengah
15. Ketua KIKI Provinsi DI Yogyakarta
16. Ketua KIKI Provinsi Jawa Timur
17. Ketua KIKI Provinsi Bali
18. Ketua KIKI Provinsi NTB
19. Ketua KIKI Provinsi NTT
20. Ketua KIKI Provinsi Kalimantan Barat
21. Ketua KIKI Provinsi Kalimantan Tengah
22. Ketua KIKI Provinsi Kalimantan Selatan
23. Ketua KIKI Provinsi Kalimantan Timur
24. Ketua KIKI Provinsi Kalimantan Utara
25. Ketua KIKI Provinsi Sulawesi Utara
26. Ketua KIKI Provinsi Gorontalo
27. Ketua KIKI Provinsi Sulawesi Tengah
28. Ketua KIKI Provinsi Sulawesi Tenggara
29. Ketua KIKI Provinsi Sulawesi Selatan
30. Ketua KIKI Provinsi Sulawesi Barat
31. Ketua KIKI Provinsi Maluku
32. Ketua KIKI Provinsi Maluku Utara
33. Ketua KIKI Provinsi Papua Barat
34. Ketua KIKI Provinsi Papua Barat Daya

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
nomor : PG.01.02/F.IV/4168/2024
tanggal : 24 April 2024

JADWAL EVALUASI DAN PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP DOKTER PERIODE MEI 2023

Tanggal
Tanggal
No PROVINSI Pemulangan PIC No Telp
Evaluasi
PIDI
1 RIAU 29-Apr-24 13 Mei 2024 Ananta 081219133343
2 LAMPUNG 29-Apr-24 13 Mei 2024 Ryanti 082210241247
3 KALIMANTAN BARAT 29-Apr-24 13 Mei 2024 Rudian A 08129671444
4 KEPULAUAN RIAU 29-Apr-24 13 Mei 2024 Tiurma Arta 081361793406
5 GORONTALO 29-Apr-24 13 Mei 2024 Kandhita 085693820107
6 DI YOGYAKARTA 29-Apr-24 14 Mei 2024 Irni 081930360927
7 MALUKU 30-Apr-24 13 Mei 2024 Tiurma Arta 081361793406
8 JAMBI 30-Apr-24 17 Mei 2024 Rudian A 08129671444
9 BANTEN 30-Apr-24 17 Mei 2024 Ananta 081219133343
10 KALIMANTAN TENGAH 30-Apr-24 17 Mei 2024 Kandhita 085693820107
11 KALTARA 30-Apr-24 17 Mei 2024 Ryanti 082210241247
12 SUMATERA UTARA 2 Mei 2024 17 Mei 2024 Ananta 081219133343
13 SUMATERA SELATAN 2 Mei 2024 17 Mei 2024 Diah 085711936736
14 SUMATERA BARAT 2 Mei 2024 20 Mei 2024 Juliatini 08121113801
15 NUSA TENGGARA TIMUR 2 Mei 2024 20 Mei 2024 Rudian A 08129671444
16 DKI JAKARTA 2 Mei 2024 20 Mei 2024 Kandhita 085693820107
17 SULAWESI SELATAN 2 Mei 2024 24 Mei 2024 Tiurma Arta 081361793406
18 KALIMANTAN TIMUR 3 Mei 2024 17 Mei 2024 Ananta 081219133343
19 JAWA TIMUR 3 Mei 2024 20 Mei 2024 Tiurma Arta 081361793406
20 KALIMANTAN SELATAN 3 Mei 2024 21 Mei 2024 Rudian A 08129671444
21 MALUKU UTARA 3 Mei 2024 24 Mei 2024 Juliatini 08121113801
22 PAPUA BARAT 3 Mei 2024 24 Mei 2024 Reffida 081298489211
23 PAPUA BARAT DAYA 3 Mei 2024 24 Mei 2024 Ryanti 082210241247
24 BENGKULU 4 Mei 2024 20 Mei 2024 Tiurma Arta 081361793406
25 SULAWESI TENGAH 4 Mei 2024 20 Mei 2024 Kandhita 085693820107
26 NUSA TENGGARA 4 Mei 2024 23 Mei 2024 Rudian A 08129671444
BARAT
KEPULAUAN 6 Mei 2024 24 Mei 2024
27 Reffida 081298489211
BANGKA BELITUNG
28 BALI 6 Mei 2024 27 Mei 2024 Tiurma Arta 081361793406
29 JAWA TENGAH 6 Mei 2024 28 Mei 2024 Juliatini 08121113801
30 SULAWESI BARAT 6 Mei 2024 28 Mei 2024 Irni 081930360927
31 SULAWESI UTARA 6 Mei 2024 23 Mei 2024 Ananta 081219133343
32 JAWA BARAT 15 Mei 2024 25 Mei 2024 Juliatini 08121113801
33 ACEH 15 Mei 2024 27 Mei 2024 Ananta 081219133343
34 SULAWESI TENGGARA 15 Mei 2024 27 Mei 2024 Rudian A 08129671444

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 JADWAL EVALUASI DAN PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP
DOKTER GIGI PERIODE AGUSTUS 2023

Tanggal
Tanggal
No PROVINSI Pemulangan PIC No Telp
Evaluasi
PIDGI
1 LAMPUNG 29-Apr-24 8-May-24 Ryanti 082210241247
2 KALIMANTAN BARAT 29-Apr-24 8-May-24 Rudian A 08129671444
3 DI YOGYAKARTA 29-Apr-24 11-May-24 Irni 081930360927
4 MALUKU 30-Apr-24 18-May-24 Tiurma Arta 081361793406
5 BANTEN 30-Apr-24 15-May-24 Ananta 081219133343
6 SUMATERA UTARA 2 Mei 2024 15-May-24 Ananta 081219133343
7 SUMATERA SELATAN 2 Mei 2024 7-May-24 Diah 085711936736
8 SUMATERA BARAT 2 Mei 2024 11-May-24 Juliatini 08121113801
9 DKI JAKARTA 2 Mei 2024 11-May-24 Kandhita 085693820107
10 SULAWESI SELATAN 2 Mei 2024 11-May-24 Tiurma Arta 081361793406
11 KALIMANTAN TIMUR 3 Mei 2024 22-May-24 Ananta 081219133343
12 JAWA TIMUR 3 Mei 2024 18-May-24 Tiurma Arta 081361793406
13 KALIMANTAN SELATAN 3 Mei 2024 15-May-24 Rudian A 08129671444
14 NUSA TENGGARA BARAT 4 Mei 2024 18-May-24 Rudian A 08129671444
15 BALI 6 Mei 2024 15-May-24 Tiurma Arta 081361793406
16 JAWA TENGAH 6 Mei 2024 22-May-24 Juliatini 08121113801
17 SULAWESI BARAT 6 Mei 2024 15-May-24 Irni 081930360927
18 JAWA BARAT 15 Mei 2024 25-May-24 Juliatini 08121113801
19 ACEH 15 Mei 2024 25-May-24 Ananta 081219133343
20 SULAWESI TENGGARA 15 Mei 2024 25-May-24 Rudian A 08129671444

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3
nomor : PG.01.02/F.IV/4168/2024
tanggal : 24 April 2024

Kop Surat
Instansi

LAPORAN KINERJA AKHIR STASE/PROGRAM* PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

PERIODE.... TAHUN...

Nama Rumah Sakit :……………..

Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :……..

Nama peserta:............................

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi................................................................................... %
- Dewasa ............................................................................ %
- Lansia.............................................................................. %
- Laki .................................................................................. %
- Wanita .............................................................................. %
- Kasus medik .................................................................. %
- Kasus Bedah.................................................................. %
- Kasus kegawat daruratan .............................................%
- Kejiwaaan ....................................................................... %
- Medikolegal ..................................................................... %
- Jumlah kasus yang dilaporkan : %
- Jumlah kasus yang divalidasi : %
- Nilai kinerja :.......

b. Keterampilan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
- Memasang NGT :
 Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Menolong partus normal :

Jumlah yang dilaporkan : %
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan : %
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan : %
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Presensi Peserta
Jumlah kehadiran :
Jumlah absensi/ketidak hadiran :

e. Perilaku Medis :
Nilai Kinerja : (nilai A-E)

g. Perilaku Non Medis (Komunikatif, etika profesi) :

Nilai Kinerja : (nilai A-E)

Sanksi Hukum :

Keterangan:

• Coret yang salah

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Kop Surat Instansi

LAPORAN KINERJA AKHIR STASE/PROGRAM* PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

PERIODE.... TAHUN...

Nama Puskesmas :……………..

Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :……..

Nama peserta:............................

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi : ......... %
- Dewasa : ......... %
- Lansia :......... %
- Laki :......... %
- Wanita : ......... %
- Kasus medik :......... %
- Kasus Bedah : ......... %
- Kasus kegawat daruratan : ......... %
- Kejiwaaan :......... %
- Medikolegal : ......... %
Jumlah kasus yang dilaporkan : %
Jumlah kasus yang divalidasi : %
Nilai kinerja :.......

b. Keterampilan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Memasang NGT :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
- Menolong partus normal :
 Jumlah yang dilaporkan : %
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus UKP

Jumlah yang sudah dilaporkan : %
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan : %
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Keterampilan UKM

- Pelayanan gizi
Jumlah laporang yang dibuat : %
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan P2P
Jumlah laporang yang dibuat : %
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Kesga
Jumlah laporang yang dibuat : %
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Kesling
Jumlah laporang yang dibuat : %
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Promkes
Jumlah laporang yang dibuat : %
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Mini Project,
sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

f. Presensi Peserta
Jumlah absensi/ketidak hadiran : hari
Persentase kehadiran : %

f. Perilaku Medis :
Nilai Kinerja : (nilai A-E)

h. Perilaku Non Medis (Komunikatif, etika profesi) :

Nilai Kinerja : (nilai A-E)
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Sanksi Hukum :

KETERANGAN:
1. NILAI KINERJA : A= Evaluasi kinerja 90 – 100 %
B= Evalusi kinerja 80 – 89 %
C= Evaluasi kinerja: 70 – 79 %
D= Evaluasi kinerja: 60 – 69 %
E= Evaluasi kinerja: 0 – 59 %
2. * coret yang salah

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas ............ ) (Puskesmas ............ )
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Pimpinan Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Laporan kinerja akhir stase Puskesmas peserta PIDGI
Periode Tahun

Nama Puskesmas
Nama Pendamping
Jumlah peserta internsip

Nama peserta
A. Pencapaian kinerja di Puskesmas:
a. Pengelolaan Kasus UKP
- Tindakan atau observasi kasus penambalan gigi dengan tumpatan composite
atau glass ionomer
Jumlah Tindakan yang dilaporkan:
Jumlah Tindakan yang divalidasi:
Nilai Kinerja %
- Tindakan atau observasi kasus pre-medikasi dan atau KIE
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pencabutan gigi sulung atau permanen tanpa
penyulit
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pembersihan karang gigi dan pengobatan
infeksi gusi
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus perawatan bersama sejawat lain
(interprofessional)
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
c. Laporan kasus di depan pendamping
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
d. Presentasi kasus di Forum Ilmiah Komite Medik
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
e. Pengelolaan UKM
-Promosi Kesehatan UKGS, UKGMD
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
-Evaluasi Program Pokok Puskesmas
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
-Evaluasi Kesgilut dan Kesmas
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
B. Kehadiran Peserta
Jumlah Ijin
Nilai Kinerja
Komunikasi peserta
C. DK
okoum
muennikinai ttief,lashodpitaannddaatanngsaanni tsuenc,arsaaeblaekr,trodnaikpaytanmgedniteerribmitkaanpeonledhaBpaaltao
i SraerntigfiklaasiinE. lektronik (BSrE), BSS N
D. Nilai Kinerja
Profesionalisme 5 Stars Doctor
E.
Nilai Kinerja
F. Penilaian lain Sanksi Hukum

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas ............ ) (Puskesmas ............ )
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Laporan kinerja akhir stase Rumah Sakit peserta PIDGI
Periode Tahun
Nama Rumah Sakit
Nama Pendamping
Jumlah peserta internsip
Nama peserta
A. Pencapaian kinerja di Rumah Sakit:
a. Pengelolaan Kasus UKP
- Tindakan atau observasi kasus penambalan gigi dengan tumpatan composite
atau glass ionomer
Jumlah Tindakan yang dilaporkan:
Jumlah Tindakan yang divalidasi:
Nilai Kinerja %
- Tindakan atau observasi kasus pre-medikasi dan atau KIE
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pencabutan gigi sulung atau permanen tanpa
penyulit
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pembersihan karang gigi dan pengobatan
infeksi gusi
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus perawatan bersama sejawat lain
(interprofessional)
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
b. Observasi di CSSD
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
c. Observasi Rekan Medik dan SIM RS
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
d. Jaga IGD
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
e. Laporan kasus di depan Pendamping
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
f. Laporan kasus di forum ilmiah Komite Medik
D okume n ini teJl auhmdli taah
ndtain
t ad
ngaaknai nseycaarnageldekiltaropnoikrkyaanng diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
g. Peningkatan literasi: Penyuluhan
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
B. Kehadiran Peserta
Jumlah Ijin
Nilai Kinerja
C. Komunikasi Peserta
Komunikatif, sopan dan santun, sabar
Nilai Kinerja
E. Profesionalisme: 5 Stars Doctor
Care Provider
Communicator
Community Leader
Decision Maker
Manager
Nilai Kinerja
F. Penilaian lain
Sanksi hukum

Dokter gigi Pendamping I Dokter gigiPendamping II Dokter gigi Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas ............ ) (Puskesmas............ )
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 4
nomor : PG.01.02/F.IV/4168/2024
tanggal : 24 April 2024

BERITA ACARA HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA PESERTA

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS … ………, Puskesmas ………..dan Puskesmas …….

Periode ...Tahun

Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun…… telah diadakan evaluasi akhir kinerja peserta
Program Internsip Dokter Indonesia, yang dilaksanakan di RS... Puskesmas ... dan Puskesmas
…..yang telah bertugas selama .. bulan , sejak tanggal .. Bulan .. Tahun ... sampai dengan
tgl .. bulan .. tahun ..

Jumlah peserta .. orang (terlampir nama dan identifikasi peserta).

1.
2.
3. dst
Setelah dilakukan evaluasi akhir kinerja peserta secara menyeluruh, maka diputuskan:
1. Peserta yang dinyatakan Tuntas: ……. Orang:
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
2. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target waktu: ……. Orang:
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
3. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target kinerja: ……. Orang
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
4. Peserta yang Tidak Tuntas: ……. Orang
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst

.............., .................
Direktur/Kepala RS……… Kepala Puskesmas …………….

........................................ ..............................................

Pendamping RS……… Pendamping Puskesmas………

………………………… …………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 BERITA ACARA HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA

RS … ………, Puskesmas ………..dan Puskesmas …….

Periode ...Tahun ...

Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun…… telah diadakan evaluasi akhir kinerja peserta
Program Internsip Dokter Gigi Indonesia, yang dilaksanakan di RS... Puskesmas ... dan
Puskesmas …..yang telah bertugas selama .. bulan , sejak tanggal .. Bulan .. Tahun ... sampai
dengan tgl .. bulan .. tahun ..

Jumlah peserta .. orang (terlampir nama dan identifikasi peserta).

1.
2.
3. dst
Setelah dilakukan evaluasi akhir kinerja peserta secara menyeluruh, maka diputuskan:
1. Peserta yang dinyatakan Tuntas: ……. Orang:
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
2. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target waktu: ……. Orang:
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
3. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target kinerja: ……. Orang
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
4. Peserta yang Tidak Tuntas: ……. Orang
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst

.............., .................
Direktur/Kepala RS……… Kepala Puskesmas …………….

........................................ ..............................................

Pendamping RS……… Pendamping Puskesmas………

………………………… …………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 5
nomor : PG.01.02/F.IV/4168/2024
tanggal : 24 April 2024

Kop Surat RS

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER

Nomor :

Berdasarkan Hasil Evaluasi Kinerja Akhir Program Internsip Dokter Indonesia pada tanggal
………, maka peserta:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor Induk Kependudukan:
Asal Fakultas Kedokteran :
Nomor STR :
Wahana Rumah Sakit : tanggal ……. Sd ………
Wahana Puskesmas : tanggal ……. Sd ………
Wahana Puskesmas 2 : tanggal ……. Sd ………
Telah melaksanakan kegiatan internsip dengan hasil sebagai berikut:
A. Kuantitatif:
f. Persentase Kehadiran ............................... %
g. Upaya Kesehatan Perorangan : (nilai A-E)
h. Upaya Kesehatan Masyarakat : (nilai A-E)
i. Keterampilan Medik : (nilai A-E)
j. Laporan Kasus : (nilai A-E)
k. Proyek Mini/Evaluasi Program : (nilai A-E)
B. Kualitatif**:
l. Pengetahuan : (nilai A-E)
m. Keterampilan : (nilai A-E)
n. Perilaku Medis : (nilai A-E)
o. Perilaku Non Medis : (nilai A-E)

Kesimpulan*: ………………………………………..

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas ……... Kepala Puskesmas ……... Direktur/Kepala Rumah Sakit …..

Nama ………… Nama ………… Nama …………

NIP …………… NIP……………. NIP…………….

*Diisi dengan:
1. Tuntas
2. Perlu Penyelesaian target waktu PIDI selama …… hari
3. Perlu Penyelesaian target kinerja selama …… hari
4. Tidak Tuntas

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
**LEMBAR PENILAIAN KUALITATIF KINERJA PESERTA

KINERJA INDIKATOR URAIAN Nilai Keterangan nilai

KUALITATIF (jumlah poin/jenis
yg dipenuhi)

PENGETAHUAN Pemahaman tata Menerapkan 5 poin 5:A

Kelola pasien pengetahuan : 4:B
sesuai dengan Mengetahui cara pengumpulan 3:C
Proses Klinis yang data dengan benar 2:D
benar (anamnesis, pemeriksaan fisik, 0-1: E
pemeriksaan penunjang)
dengan benar
Mengetahui cara sintesis data
dengan benar berdasarkan
kriteria Diagnosis penyakit
Mengetahui cara membuat
Diagnosis seta diagnosis
banding dengan benar
Mengetahui cara tatalaksana
pasien (non farmakologi dan
non farmakologi dengan
benar)
Mengetahui cara evaluasi dan
monitoring serta merujuk
dengan benar

KETRAMPILAN Pelaksanakan Menerapkan 5 jenis ketrampilan :

UKP kasus UKP sesuai Trampil melakukan tindakan
proses klinis yang infus intravena
benar Trampil melakukan
Pelaksanaan pemasangan Nasogastric tube
Tindakan medik Trampil melakukan
sesuai dengan pemasangan kateter urine
standar yang benar Trampil melakukan Tindakan
operasi kecil dan menjahit luka
Trampil melakukan
pertolongan persalinan normal

KETRAMPILAN Pelaksanaan Melakukan 5 program

UKM layanan UKM esensial UKM (meliputi rencana
(esensial) sesuai program, pelaksanaan
dengan program program, pencatatan dan
Yankes pelaporan):
Membuat Mini Trampil melakukan program
proyek/ Evapro upaya promosi Kesehatan
sesuai dengan dan pencegahan penyakit
Trampil melakukan upaya
kaidah ilmiah
Kesehatan lingkungan
Trampil melakukan upaya
Kesehatan keluarga
Trampil melakukan upaya
Kesehatan Gizi
Trampil melakukan
Penelitian/Mini Proyek atau
Evaluasi Program Kesehatan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
PERILAKU MEDIK Pelaksanaan Melakukan 5 poin perilaku
layanan medik medik :
sesuai standar Melakukan Proses Klinik
Melakukan sesuai SOP (Anamnesis,
layanan Kesehatan Pemeriksaan Fisik,
tanpa melanggar Pemeriksaan penunjang,
Disiplin Praktek Diagnosis, Diagnosis
Kedokteran banding, Terapi sesuai
Guideline dan EBM)
Melakukan Pemasangan
Infus serta pemasangan
NGT sesuai SOP
Melakukan pemasangan
kateter sesuai SOP
Melakukan operasi kecil dan
menjahit luka sesguai SOP
Melakukan Pertolongan
persalinan Normal sesguai
SOP

Perilaku Non Melakukan Melakukan 5 poin perilaku :

Medik Komunikasi Melakukan komunikasi
efektif, Tanggung berbasis REACH
jawab, Melakukan Tindakan secara
profesionalisme, bertanggung jawab dan
kemampuan berintegritas
berkolaborasi Melakukan Tindakan secara
serta Tindakan profesional
disiplin praktek Melakukan tundakan tanpa
kedokteran melanggar Disiplin Praktek
Kedokteran
Melakukan Kolaborasi
dengan tim/mitra kerja

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Kop Surat RS
SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI
Nomor :

Berdasarkan Hasil Evaluasi Kinerja Akhir Program Internsip Dokter Gigi Indonesia pada tanggal
………, maka peserta:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor Induk Kependudukan :
Asal Fakultas Kedokteran Gigi:
Nomor STR :
Wahana Rumah Sakit : tanggal ……. sd ………
Wahana Puskesmas : tanggal ……. sd ………
Wahana Puskesmas (2) : tanggal ……. sd ………
Telah melaksanakan kegiatan internsip dengan hasil sebagai berikut:
A. Kuantitatif:
1. Persentase Kehadiran : %
2. Upaya Kesehatan Perorangan : (nilai A-E)
3. Upaya Kesehatan Masyarakat : (nilai A-E)
4. Laporan dan Presentasi Kasus : (nilai A-E)
5. Manajemen dan Promosi Kesehatan Rumah Sakit: (nilai A-E)
B. Kualitatif**:
1. Care provider : perlu ditingkatkan/sudah baik
2. Decision maker : perlu ditingkatkan/sudah baik
3. Community leader : perlu ditingkatkan/sudah baik
4. Communicator : perlu ditingkatkan/sudah baik
5. Manager : perlu ditingkatkan/sudah baik

Kesimpulan*: ………………………………………..

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas ……... Kepala Puskesmas ……... Direktur/Kepala Rumah Sakit …..

Nama ………… Nama ………… Nama …………

NIP …………… NIP……………. NIP…………….

*Diisi dengan:
1. Tuntas
2. Perlu Penyelesaian target waktu PIDGI selama …… hari
3. Perlu Penyelesaian target kinerja selama …… hari
4. Tidak Tuntas

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 6
nomor : PG.01.02/F.IV/4168/2024
tanggal : 24 April 2024

Kop Surat Rumah Sakit

SURAT KETERANGAN KETUNTASAN PELAKSANAAN INTERNSIP DOKTER/DOKTER GIGI
Nomor: .........................

Sehubungan dengan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) nomor …… tanggal ……,
bersama ini kami sampaikan bahwa peserta Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia Angkatan …..
Tahun ……. Provinsi …… :

Nama :
No. STR :
Kabupaten Penempatan :
Wahana Rumah Sakit :
Wahana Puskesmas :
telah menyelesaikan:

a. penambahan waktu di wahana rumah sakit tanggal ….. sd ……….

b. Penambahan waktu di wahana puskesmas tanggal ….. sd ……….
c. pemenuhan kinerja intersip antara lain (dokumen pendukung dilampirkan):
- kuantitatif: …….……
- kualitatif: …………….

dan dinyatakan TUNTAS.

Selanjutnya, dapat digunakan untuk penerbitan Rekomendasi Surat Tanda Selesai Internsip
(STSI) oleh Komite Internsip Kedokteran Indonesia (KIKI) Provinsi.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas ……... Kepala Puskesmas ……... Direktur/Kepala Rumah Sakit
…..

Nama ………… Nama ………… Nama …………

NIP …………… NIP……………. NIP…………….

Lampiran 7
nomor : PG.01.02/F.IV/4168/2024

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 tanggal : 24 April 2024

Kop Surat

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang Terhormat,
Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan
di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Rekomendasi Penerbitan Surat Tanda Selesai Internsip/STSI
(terlampir) bagi peserta yang tuntas, untuk penerbitan STSI dan Permohonan untuk penerbitan STR
ke KKI.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kota...., .......................... 2024

Ketua KIKI Provinsi,

Ttd

Nama..........
NIP ............

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Tabel 1. Daftar Rekapitulasi
Peserta Yang Tuntas Melaksanakan Program Internsip Dokter / Dokter Gigi Indonesia

NO NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH KETERANGAN

INTERNSIP SAKIT DAN
PUSKESMAS
1 Pindahan dari ....... dsb
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi

Peserta Yang belum selesai melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia

NO NAMA PERIODE WAHANA WAKTU KETERANGAN

PESERTA RUMAH SAKIT PENYELESAIA
INTERNSIP DAN N
PUSKESMAS (TGL/BULAN/
TAHUN)
1 Pindahan dari .....
dsb
2
3
dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 8
nomor : PG.01.02/F.IV/4168/2024
tanggal : 24 April 2024

Ketentuan Evaluasi Program Internsip Dokter dan Dokter Gigi

1. Pelaksanaan evaluasi PIDI/PIDGI wajib diikuti oleh:

a. KIKI dan Sekretariat KIKI Provinsi
b. Perwakilan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c. Pimpinan Wahana
d. Pendamping PIDI/PIDGI
e. Peserta PIDI/PIDGI
2. Kegiatan evaluasi Internsip Dokter dan Dokter gigi dilaksanakan sesuai tanggal yang ditetapkan.
3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana dan pulang menuju tempat masing-masing sesuai tanggal yang
telah ditetapkan.
4. Paparan Evaluasi:
a. Evaluasi Pelaksanaan PIDI/PIDGI di Provinsi
b. Evalusi Kinerja Peserta dan Pendamping PIDI/PIDGI
c. Evaluasi Pelaksanaan PIDI/PIDGI di wahana
5. Rundown kegiatan evaluasi PIDI/PIDGI sebagai berikut :

RUNDOWN TENTATIF EVALUASI

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI) ANGKATAN II PERIODE MEI TAHUN 2023
DAN
PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA (PIDGI) ANGKATAN IV PERIODE NOVEMBER 2023

HARI/ TANGGAL WAKTU (WIB) KEGIATAN PEMBICARA/PELAKSANA PENANGGUNGJAWAB

Mei 2023 08.00 – 08.30 Absensi Online Sekretariat Internsip Dokter Sekretariat KIKI Provinsi
dan Dokter Gigi Provinsi
1 Pembukaan
a. Mendengarkan lagu Indonesia Raya Sekretariat Internsip Dokter Sekretariat KIKI Provinsi
dan Dokter Gigi Provinsi
b. Pembacaan Doa Perwakilan Peserta Sekretariat KIKI Provinsi
PIDI/PIDGI
2 Sambutan
08.30 – 09.30 a. Sambutan dari Dinas Kesehatan Provinsi Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat KIKI Provinsi
Provinsi atau yang mewakili
b. Sambutan dari Kementerian Kesehatan Perwakilan Kementerian Sekretariat KIKI Provinsi
Kesehatan
3 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
Pendamping PIDI Angkatan II tahun 2023 Dokter Pendamping PIDI
Angkatan II tahun 2023
4 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
Pendamping PIDGI Angkatan IV tahun Pendamping PIDGI
2023 Angkatan IV tahun 2023
Laporan Pelaksanaan PIDI Angkatan II tahun KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
09.30 –10.30 2023 dan PIDGI Angkatan IV tahun 2023 di
Provinsi
Evaluasi PIDI Angkatan II tahun 2023 KIKI/Pokja Pusat, AIPKI, Sekretariat KIKI Provinsi
10.30 –12.30
Evaluasi PIDGI ANGKATAN IV tahun 2023 Analyzer PIDGI
12.30 – 13.00 ISHOMA
Sosialisasi Penugasan khusus Tenaga Medis Timja I Ditgun Nakes Sekretariat KIKI Pusat
13.00 – 14.00
dan Tenaga Kesehatan
Penyampaian Mekanisme Administrasi Sekretariat KIKI Pusat Sekretariat KIKI Pusat
14.00 – 14.30
Keuangan
Penutupan, Mendengarkan Lagu Bagimu Sekretariat KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
14.30 – 14.40
Negeri
14.40 Peserta diperkenankan meninggalkan ruang pertemuan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 9
nomor : PG.01.02/F.IV/4168/2024
tanggal : 24 April 2024

Lembar : Rekapitulasi Kinerja Akhir Stase Peserta Internsip

LEMBAR REKAPITULASI KINERJA AKHIR PROGRAM PESERTA INTERNSIP DOKTER
Berdasar evaluasi kinerja akhir program yang disampaikan oleh pendampingpada hari/tanggal......................................
Peserta Internsip periode .................................di RS................................dan Puskesmas ..................
Nama Pendamping RS :
Nama Pendamping Puskesmas :
Lap Presentasi Tindakan Tindakan Mini Lap Perilaku
Nama UKP UKP Presentasi Perilaku Sanksi Rekomendasi
No Kasus Kasus Medis di Medis di Gizi Kesga P2P Kesling Promkes Project Absensi Kasus Pengetahuan Keterampilan Non
Peserta RS RS PKM Kasus PKM Medik Hukum KETUNTASAN
RS RS PKM PKM Medik

Keterangan
Nama Peserta Input nama peserta
UKP RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Lap kasus RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Presentasi Kasus RS /PKM Input nilai kinerja peserta
Tindakan medis di RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Gizi/Kesga/P2P/Kesling/Promkes Input nilai kinerja peserta
Mini Project Input masing2 nilai kinerja peserta
Absensi Jumlah ketidak hadiran dalam satuan hari
Pengetahuan Medis Input nilai sesuai penilaian kualitatif pengetahuan medis
Ketarampilan Medis Input Nilai sesuai penilaian Kualitatif keterampilan medis
Perilaku Medis Input nilai sesuai penilaian kualitatif perilaku medis
Perilaku Non Medis Input nilai sesuai penilaian kualitatif perilaku non medis
Sanksi Hukum Ada/tidak
Rekomendasi KETUNTASAN Selesai/tidak (Nilai kinerja A/B/C/D/E)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LEMBAR KERJA SIMULASI REKAPITULASI EVALUASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIP DOKTER GIGI

Rekapitulasi kinerja akhir peserta internsip

Berdasar evaluasi kinerja akhir yang disampaikan oleh pendampingnya
Peserta Internsip periode ....................di RS....................dan Puskesmas…..
Pendamping RS : ......................
Pendamping Puskesmas : .......................................

Puskesmas Rumah Sakit

Sanksi
No Nama Peserta Lap Pres Keha Komu Profesio SIM Lap Lap Keha Komu Profesio
UKP Kasus Kasus
UKM UKP CSSD IGD Literasi Hukum
Diran nikasi nalisme RS Kasus I Kasus II diran nikasi nalisme
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan
Nama Peserta Input nama peserta
UKP RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Lap kasus RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Presentasi Kasus RS /PKM Input nilai kinerja peserta
Tindakan medis di RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Gizi/Kesga/P2P/Kesling/Promkes Input nilai kinerja peserta
Mini Project Input masing2 nilai kinerja peserta
Etika Ada masalah etika atau tidak
Absensi Jumlah ketidak hadiran dalam satuan hari
Sanksi Hukum Ada/tidak
Rekomendasi KETUNTASAN Selesai/tidak (Nilai kinerja A/B/C/D/E)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 10
nomor : PG.01.02/F.IV/4168/2024
tanggal : 24 April 2024

Kop Surat Instansi

SURAT TUGAS
No. ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia
Periode ..... sd ............... di wahana : Rumah Sakit ............, Puskesmas. .............. ,
Puskesmas ............... Kabupaten ..........., Provinsi ...................

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya,
Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Sekretariat Direktorat Jenderal
Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2024.

Kota, Tanggal/bulan/2024
Pimpinan RS/Puskesmas..........

Nama ..........................
NIP ..............................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 10
nomor :
tanggal :

DAFTAR LAMPIRAN

NO NAMA PESERTA WAHANA KABUPATEN / KOTA

INTERNSIP DOKTER RS/PUSKESMAS
1
2
3
dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN