Perihal : Permohonan Mengikuti

Program Pendidikan Dokter Spesialis

Kepada Yth,
BUPATI KOLAKA UTARA
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Herwiq Ismail
Agama : Islam
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 26 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
NIP : 199305262022031005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I/Gol. IIIb
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Latali
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter
Tahun Lulus : 2018
Alamat : Jl. Trans Sulawesi, Desa Latali, Kec. Pakue Tengah,
Kab. Kolaka Utara
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi dan persetujuan kepada Bapak
untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin Program Studi Neurologi Periode Juli 2023.
Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan:
1. Surat Persetujuan Pimpinan / OPD
2. Surat pernyataan masa bakti
3. Surat Rekomendasi IDI wilayah Kolaka Utara
4. Surat pernyataan bersedia mengabdi
5. Surat pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan formal
6. Surat izin istri untuk melanjutkan pendidikan
Demikian permohonan ini saya ajukan, kiranya Bapak Bupati Kolaka Utara
dapat berkenan mengabulkan dan atas bantuan dan kebijaksanaan Bapak saya ucapkan
banyak terima kasih.

Lasusua, 09 Maret 2023

Hormat Saya,

dr. Herwiq Ismail