SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDIDIKAN FORRMAL LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Herwiq Ismail
Agama : Islam
Tempat/tgl lahir : Surabaya, 26 Mei 1993
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter
Alamat : Jl. Trans Sulawesi, Desa Latali, Kec. Pakue Tengah, Kab. Kolaka
Utara
Dengan ini menyatakan benar saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai mengikuti proses pendaftaran
PPDS di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Latali, 09 Maret 2023

Yang Menyatakan

dr. Herwiq Ismail