Formularium RS Tipe D-3

KELAS TERAPI SUB KELAS GOLONGAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1. Codein Opioid
2. Fentanyl Opioid
3. Hydromorphone HCl Opioid
4. Morphine Opioid
5. Oxycodone Opioid
6. Pethidine Opioid
7. Sufentanil Opioid
1.2 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID
1. Asam Mefenamat NSAID
2. Celecoxib NSAID
3. Etoricoxib NSAID
4. Ibuprofen NSAID
5. Kalium Diclofenac NSAID
6. Ketoprofen NSAID
7. NSAID
Ketoprofen
8. Meloxicam NSAID
9. Metamizole NSAID
10. Metampyron/Papaveri n/Ekstrak NSAID

Belladona
11. NSAID
Natrium Diclofenac
12. Paracetamol NSAID
13. Parecoxib NSAID
14. Tramadol HCl NSAID
15. Codein/ Paracetamol NSAID

16. Diazepam/ Metampiron NSAID
17. Paracetamol/ Tramadol HCl NSAID
1.3 ANTIPIRAI
1. Allopurinol Antipirai
2. Colchicine Antipirai
3. Probenesid Urisocuric
1.4 NYERI NEUROPATIK
Antidepresan Trisiklik derivat

1. Amitriptilin
dibenzosikloheptidin
2. Carbamazepin Antikonvulsan
3. Gabapentin Antikonvulsan
4. Pregabalin Antikonvulsan
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1. Bupivacain Amida
1. Bupivacain Amida
2. Ethyl Chlorida Anastetik

3. Lidocain HCl 2% Anastesi
4. Ropivacain Amida
5. Epinephrine/ Lidocain Antialergi
6. Lidocain/Prilocain Anastesi
2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1. CO2
2. Dexmedetomidine Hipnotik - Sedativ
3. Halothane Anestesi
4. Isoflurane Anestetik umum
5. Ketamine Anestesi
6. Nitrogen Oksida Anestesi Inhalasi
7. Oksigen
8. Propofol Hipnotik- Sedativ
9. Sevoflurane Anestesi Inhalasi
10. Barbiturat ultra short

Thiopental Sodium
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PERI OPERATIF
1. Atropin Sulfat Antikolinergik
2. Diazepam Benzodiazepin
3. Midazolam Benzodiazepin
3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Cetirizine Antihistamin
1 Cetirizine Antihistamin
2 Chlorfeniramin Maleat Antihistamin
3 Cyproheptadin Antihistamin
4 Dexamethasone Kortikosteroid
5 Diphenhydramin Antihistamin
6 Epinefrin (Adrenalin) Antielergi
7 Hidrocortison Kortikosteroid
8 Loratadine Antihistamin
Mebhydrolin
9 Antihistamin
Napadysilate
Pseudoephedrin/
Chlorpheniramin
10 Dekongestan/ Antihistamin
Maleat
Pseudoephedrin/
Loratadine
Pseudoephedrin/
Triprolidine
14 Triamcinolone Kortikosteroid
4 ANTIDIOT dan OBAT LAI N Untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1 Atropin Sulfat Antikolinergik

2 Calcium Gluconas Keras
3 Ephedrine Dekongestan
4 Naloxon Opioid
5 Natrium bicarbonat Alkalinzing agent
6 Natrium tiosulfat
Neostigmin
7 Keras
(Metilsulfat
8 Protamin sulfat
4.2 UMUM
1 Magnesium sulfat Elektrolit tambahan
5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULASI
1 Carbamazepin Antikonvulsan
2 Clonazepam Benzodiazepin
3 Diazepam Benzodiazepin
4 Lamotrigin Antikonvulsan
5 Levetiracetam Antikonvulsan
6 Magnesium sulfat Elektrolit
7 Oxcarbazepin Antikonvulsan
8 Phenobarbital Antikonvulsan golongan Barbiturat
9 Phenytoin Antikonvulsan
10 Pregabalin Antikonvulsan
11 Thiamin Suplemen Vitamin
12 Topiramate Antikonvulsan
13 Valproat Antokonvulsan
6 ANTIINFEKSI
Penggunaan Antiinfeksi mengacu pada Formularium Nasional dan Pedoman Penggunaan Anti Mikroba (
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol antelmintik
2 Mebendazol antelmintik
3 Pirantel Pamoat antelmintik
4 Prazikuantel antelmintik
6.1.2 ANTIFILARIA
Dietilkarbamazin Antiparasit
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoxicilin anhidrat Antibiotik Penisilin
Amoxicilin/Asam
2 Antibiotik Beta-Laktam
Clavulanat
3 . Ampicillin Antibiotik Penisilin
4 Ampisillin Sulbactam Antibiotik Penisilin
Benzathin
5 Penisilin dan Beta-Laktam
Benzylpenisillin
6 Cefadroksil Sefalosporin
7 Cefazolin Sefalosporin
8 Cefepime Sefalosporin
9 Cephalexin Sefalosporin
10 Cefixim Sefalosporin
11 Cefoperazon Sefalosporin
Cefoperazon 500 mg
12 Sefalosporin
+ Sulbactam 500 mg
13 Cefotaxim Sefalosporin
14 . Ceftazidim Sefalosporin
15 Ceftriaxon
16 Cefpirome Sefalosporin
17 Cefpodoxime Proxet Sefalosporin
18 Cefuroxime Sefalosporin
19 . Cloxacillin Antibiotik Penisilin
Phenoxymethyl
20 Penicillin Antibiotik Penisilin
Procaine
21 Antibiotik Penisilin
Benzylpenicillin
6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1 TETRACYCLIN
1 Doxycyclin Antibiotik Tetrasiklin
2 Oxytetracyclin Antibiotik Tetrasiklin
3 Tetracycline HCl Antibiotik Tetrasiklin
4 Tigecycline Antibiotik Tetrasiklin

6.2.2.2. CHLORAMPHENICOL
1 Chloramphenicol Antibiotik Bakterisidl

1 Chloramphenicol Antibiotik Bakterisidl
2 Tiamphenicol Chloramphenicol
6.2.2.3. SULFA-TRIMETOPRIM
Cotrimoksazol DOEN I (Dewasa):

1 Sulfa-Trimetropim
Sulfametoxazol/Trimet oprim
Sulfa-Trimetropim
Cotrimoksazol Forte (Dewasa) :
2
Sulfametoxazol/ Trimetoprim
Sulfa-Trimetropim
Cotrimoksazol : Sulfametoksazol/
3 Sulfa-Trimetropim
Trimetoprim
6.2.2.4. MAKROLID
1 Azithromycin Antibiotik Makrolida
2 Clarithromycin Antibiotik Makrolida
3 Clindamycin Antibiotik Makrolida
4 Erythromycin Antibiotik Makrolida
5 Spiramycin Antibiotik Makrolida
6.2.2.5. QUINOLON
1 Ciprofloxacin Antibiobtik Quinolon
2 Levofloxacin Antibiobtik Quinolon
3 Moxifloxacin Antibiobtik Quinolon
4 Ofloxacin Antibiobtik Quinolon
6.2.2.7 LINCOSAMID

6.2.2.7. PENGGUNAAN KHUSUS

1 Colistin Antibiotik Polipeptida
Fosfomycin
2 Antibiotik
Trometamol
3 Meropenem Antibiotik Beta-Laktam
4 Metronidazol Antibiotik Nitroimidazoles

5 Pirimetamin Antiinfeksi
6 Sulfadiazin Antibiotik Sulfa
7 Vancomycin Antibiotik Glikopeptide
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1. ANTILEPRA
1 Dapson Antibiotik Sulfone
Clofazimine
2 Antibaktri
(micronized)
3 Rifampicin Antibiotik
6.3.2 ANTITUBERCULOSIS
Catatan : a). Disediakan oleh Program Kemenkes. B). Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Peng
1 Bedakuilin Fumarat
2 Ethambutol Antibiotik Antituberkulosis

3 soniazid Antituberkulosis
4 Pyrazinamid Antituberkulosis
5 Rifampicin Antibiotik Antituberkulosis
6 Streptomycin Antibiotik Aminoglikosida
Paduan dalam bentuk

Kombinasi Dosis
Tetap (KDT/FDC)
untuk Dewasa 4KDT
7
(FDC) : Rifampicin +
Isoniazid +
Pyrazinamid +
Ethambutol
Paduan dalam bentuk

Kombinasi Dosis
Tetap (KDT/FDC)
8
untuk Dewasa 2KDT
Isoniazid
Paduan dalam bentuk

Kombinasi Dosis
Tetap (KDT/FDC)
9 untuk Anak 3KDT
Isoniazid +
Pyrazinamid
Paduan dalam bentuk

Kombinasi Dosis
Tetap (KDT/FDC)
10
untuk Anak 2KDT
(FDC): Rifampicin +
Isoniazid
Paduan dalam bentuk
paket Kombipak untuk
Dewasa. Kombipak II
11 : Rifampicin +
Isoniazid +
Pyrazinamid +
Ethambutol
Paduan dalam bentuk

Kombipak untuk
Dewasa. Kombipak III
12
: Rifampicin +
Isoniazid +
Ethambutol
Paduan dalam bentuk

13 Anak Kombipak A :
Rifampicin + Isoniazid
+ Pyrazinamid
Paduan dalam bentuk

14
Anak Kombipak B :
Rifampicin + Isoniazid
6.3.3. ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat Antibiotik Quinolin
2 Metenamin Mandelat Antiseptik
3 Nitrofurantoin Antibiotik
6.4. ANTIFUNGI
1 Amfotericin B Makroida
2 Fluconazol Imidazol Sintetik
Griseofulvin
3 Antifungal
(micronized)
4 Itraconazol Antifungal
5 Ketoconazol Antifungal
6 Micafungin Na Echinocandin
7 Terbinafin Antifungi
8 Voriconazol Antifungi
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. ANTIAMUBA DAN ANTIGUARDIASIS
1 Metronidazol Antibiotik Nitriomidazoles
6. 5. 2. ANTIMALARIA
6.5.2.1. UNTUK PENGOBATAN
1 Artesunat Antiprotzoa
(Kombipak) :
2 Artemether/Lumefantri Antimalaria
n
Kombinasi :
Dihidroartemisinin/
3
Piperakuin
(DHP)
4 Quinine Antimalaria
5 Primaquine Antimalaria
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. ANTIHERPES
1 Acyclovir Antivirus
2 Valacyclovir Antivirus
6.6.2. ANTICITOMEGALOVIRUS (CMV
Hanya untuk pasien immuno-compromised (CD 4 < 100) serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis C
transplantasi organ dari donor yang menderita CMV.
1 Gansiklovir Antivirus
2 Valgansiklovir Antivirus
6.6.3. ANTIRETROVIRAL
6.6.3.1 NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NRTI)
1 Lamivudine Keras
2 Stavudine Anti virus
3 Tenofovir Analog nukleotida
4 Zidovudine Analog nukleotida
Kombinasi :
5 Zidovudine/
Lamivudine
Kombinasi :
6
Tenovir/Emtrisitabin
6.6.3.2 NON NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NNRTI)
1 efavirens Antivirus
2 nevirapin NNRTI
6.6.3.3 NRTI + NNRTI
1 Kombinasi :
2 Tenovofir / lamivudine/efaviren NtRTI
3 zidovudine/lamivudin/nevirapin NRTI
6.6.3.4 PROTEASE INHIBITOR

Kombinasi lopinavir +ritonavir
1
(LPV/r)
6.6.4 ANTIHEPATITIS
1 Adefovir dipivoksil ANARTTI
2 Daklatasvir Antiinfeksi
3
4 Entekavir Keras
5 Lamivudine Keras
6 Pegylated interferon alfa-2a Antivirus
7 Pegylated interferon alfa-2b Antivirus
8 Ribavirin Antivirus
9 sofosbuvir HCV
10 Telbivudine Antivirus
11 Tenofovir NtRTI
7 ANTIMIGRAIN DAN ANTIVERTIGO
ANTIMIGRAIN,UNTUK
7.1.
PROFILAKSIS
7.1.1. PROFILAKSIS
1 Propanolol Beta blocker
7.1.2. SERANGAN AKUT
1 Erotamine Alkaloid ergot

2 KOMBINASI : Ergotamine/Cafein
7.1.3. ANTIVERTIGO
1 Betahistamin Analog histamin
2 Flunarizin CCB
ANTINEOPLASTIK,IMUNOSUPRES
8 AN DAN 0BAT UNTUK TERAPI
PALIATIF
8.1 HORMON DAN ANTIHORMON
1 Anastrozol Penghambat enzim
2 Bicalutamide NSAA
3 Dexamethasone Kortikosteroid
4 Dienogest Keras
5 Exemestane Resep
6 Goserelin Acetat (GnRh Agonis ) GnRH
7 Letrozole Aromataase inhibitor
8 Leuprorelin Acetate GnRH
9 Methyl prednisolone Glukokortikiod

10 M edroxy progesteron aseat Keras
11 Tamoxifen SERMs
12 Testosterone Androgen
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 Azathioprin Imunosupresan
2 Basiliximab Resep
3 Chloroquine Antimalaria
4 Cyclophamide keras
5 Cyclosporine Imunosupresan
6 Everolimus Imunosupresan
7 Hydroxychloroquine 4-hidroksiklorokuin
8 Leflunomide Antirematik
9 Methotrexate Antikanker
10 Mycophenolate Mofetil Imunosupresan
11 Mycophenolate Sodium Imunosupresan
12 Secukinumab Imunosupresan
13 Tacrolimus Imunosupresan
14 Tocilizumab Antihiperlipidemia
8.3 SITOTOKSIK
Antineoplastik
1 Afatinib
2 Asparaginase Antineoplastik
3 Bendamustin Anti kanker
Anti kanker
4 Bleomycin
5 Busulfan Alkilasi
6 Capesitabin Kemoterapi sitotoksik
7 Carboplatin kemotrapi
8 Cisplatin Kemoterapi sitotoksik
9 Cetuximab Terapi kanker
10 Cisplatin kemotrapi
11 Cyclophosphamid kemoterapi
12 Cytarabin Kemotrapi
13 Dacarbazin kemotrapi
14 Dactinomycin kemotrapi
15 Daunorubisin kemotrapi
8.4 LAIN-LAIN
1 Asam ibandronat Bisfosfonat
2 Asam zoledronat keras
3 Kalsium folinat
9 ANTIPARKINSON
kombinasi KDT/FDC mengandung

1
: benserazid +levodopa
kombinasi KDT/FDC mengandung

2
: levodopa/karbidopa/entekapon
3 Prampeksol Agonis dopamin

4 Ropinirol Agonis dopamin
5 Triheksifenidin Antimuskarinik
10 10 DARAH OBAT YANG MEMPENGARUHI
10.1. ANTIANEMIA
1 Asam folat Suplemen
2 Besi III sulfat 7.H2O Suplemen
3 Besi III + Asam folat 0,25mg Suplemen

4 Fe fumarat Suplemen
5 Low molecular ferri sucrose Suplemen
6 Vit B12 Suplemen
10.2. KOAGULASI
1 Asam tranexamat Anti-fibrinolitik
2 Carbazochrom keras
3 Dabigratan eteksilat Antikoagulan

4 Ebtifibated Antiplatelet
5 Eitrombopag olamin TPO-RA
6 Enoxaparin sodium Antikoagulan
7 Faktor koagulasi II,VII,IX,X
8 Heparin,Na Antikoagulan
9 Parnapin bebas
10 Protamin sulfat keras
11 Warfarin Antikoagulan
10.3. HEMATOPOETIK
1 Eritropoetin-alfa Resep
1 Eritropoetin-alfa Resep
2 Eritropoetin-beta Resep
3 Filgrastim keras
4 Lenograstim keras
11 PSIKOFARMAKA
11.1. ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
1 Alprazolam Benzodiazepine
11.2 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol Antipsikotik
2 Olanzapine Antipsikotik
3 Paliperidon Palmitat Antipsikotik
4 Risperidon Antipsikotik
5 Trifluoperazine Antipsikotik
12 OBAT untuk KARDIOVASKULER,
12.1 ANTIHIPERTENSI PULMONAL
1 Sildenafil Sitrat
13 DIURETIK
13.1 HIPERTROFI PROSTAT
1 Silodosin Alpha-1 blocker
2 Tamsulosin HCl keras

14 ANTIDIABETES, OBAT
14.1 ANTIDIABETES ORAL
1 Acarbose Antidiabetes
2 Glibenclamid Antidiabetes sulfonilurea
3 Gliclazide Sulfonilurea
4 Gliquidone Sulfonilurea
5 Metformin Biguanide
6 Plioglitazone TZD
7 Vildagliptin DPP-4
14.2 ANTIANGINA
1 Amlodipin CCBs
2 Atenolol Beta blocker
3 vabradine
15 ANTIMIASTENIA GRAVIS
1 Piridostigmin Antikolinesterase
16 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
16.1 IMUNOSUPRESAN
1 Adalimumab DMARD
2 Basiliximab keras
16.2 ANTIHORMON
1 Abirateron Antineoplastik
2 Anastrozole Penghambat enzim
3 Tamoksifen SERMs
17 LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI
17.1
17.1.1 Larutan Mengandung Asam Amino
1 Sediaan untuk pediatri
2 Sediaan untuk dewasa
Larutan Mengandung Elektrolit
17.1.2
1 Kalium Chlorida keras
2 Calcium Gluconas keras
3 Natrium Chlorida keras

18 PSIKOFARMAKA
ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
18.1
1. Alprazolam
2. Clobazam
3. Diazepam
4. Lorazepam
5. Chlordiazepoxide/Clinidium
19 RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
19.1 OBAT untuk RELAKSAN OTOT
1. Baclofen
2. Donepezil
3. Eperison
19.2 OBAT untuk MYASTHENIA GRAVIS
1. Neostigmin
2. Piridostigmin
20 OBAT untuk SALURAN NAFAS,
20.1 ANTITUSIF
1. Codein
2. Codein/Phenyltoloxa mine
3. Levodropropine
20.2 ANTIASMA
1. Aminofilin
2. Budesonid
2. Budesonid
3. Dexamethasone
4. Epinefrin (adrenalin)
5. Fenoterol HBr
6. Fluticasone Propionat
7. Ipratropium Bromida
BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN
DOSIS
SEDIAAN
NTIPIRAI
Tab. 10 mg, 20 mg 20 tab/minggu

Tab. 15 mg
Inj. i.m. / i.v. 0,05 mg/ml,

5 amp/kasus
amp. 2 mL; amp. 10 Ml
Transdermal Patch 12,5 mcg Untuk pasien rajal : 2 patch/kunjungan

Transdermal Patch 25 mcg Untuk pasien rajal : 1 patch/kunjungan
Tab. Oros 8 mg, 16 mg 30 tab/bulan
Initial dose 3-4

Tab. 10 mg, 20 mg
tab/hari
Tab. Lepas lambat 10 mg, 15 mg,

30 mg 60 tab/bulan
Inj. i.m. / i.v. / s.k. 10
mg/mL, 20 mg/mL, amp. 1
mL nfus per 24 jam
Kaps. 5 mg, 10 mg; 20 mg 60 kaps/bulan
Tab. lepas lambat 10 mg; 15 mg;
20 mg
60 tab/bulan
Inj. 10 mg/mL 2 amp/hari
Inj. i.m. / i.v. / s.k. 50 mg/mL, amp.
2 mL 2 amp/hari
3 vial/kasus
Inj. i.v. 5 mcg/mL
ON STEROID
Cap 250 mg, 500 mg 30 cap/bulan
Kap. 100 mg, 200 mg
Cap. 60 mg, 90 mg
Tab. 200 mg, 400 mg 30 tab/bulan
Susp. 100mg/5 ml, 200 mg/5 ml 1 btl/kasus
Tab. 25 mg; 50 mg; Tab.
Dispersibel 50 mg; Powder for Oral
Solution 50 mg
supp. 100 mg 2 supp/hari, maks. 3 hari.

Inj. 50 mg/mL
2 supp/hari, maks. 3 hari.
Supp. 100 mg
Tab 7,5 mg, 15 mg
Supp. 7,5 m, 15 mg
Syr, 250 mg/5 mL 4 amp selama dirawat
Inj. 500 mg/mL

Tab. 500 mg/25 mg/10 mg
Tab. Salut enterik 25 mg, 50 mg 30 tab/bulan

Inj. 25 mg/mL Maks. 2 hari
Tab. 500 mg 30 tab/bulan
Sir. 120 mg/5 mL, btl. 60 mL 2 btl/kasus
Drop 100 mg/mL btl 15 mL 1 btl/kasus
3 btl/kasus
Infus 1000 mg/100 mL
Rectal cream 125 mg/2.5

mL, 250 mg/4 m
Inj. 40 mg/vial
Kap. 50 mg; Tab. Retard 100 mg
5 amp/hari
Inj. 50 mg/mL
Tab. 10 mg/500 mg
Kapl. 2 mg/500 mg
Tab. 325 mg/37,5 mg

Tab. 500 mcg 30 tab/bulan
Tab. Salut selaput 25 mg 30 tab/bulan

Tab. 100 m 60 tab/bulan
Kaps. 100 mg
60 kaps./bulan
Kaps. 300 mg 30 kaps./bulan
900 - 1.800 mg/hari
Inj. p.v. 0,5% (HCl), vial 20 mL

(Heavy) Inj 0,5% (HCl) + glukosa
8%, amp. 4 mL
Spray 100 mL
Spray oral 10%, btl. 50 mL
Inj. 2%, amp. @2 mL (infiltr.)
Inj. 7,5 mg/mL
Inj. 12,5 mcg/20 mg, Amp. 2 mL
Krim 2,5%/2,5%
25 kg
Inj. 100 mcg/mL
Cairan ih, btl. 250 mL
Lar. ih 100 mL, 250 mL

Inj. i.v. 50 mg/mL (HCl), vial 10 mL
Inj. i.v. 100 mg/mL, vial 10 mL
Ih, gas dalam tabung
Gas dalam tabung
Cair
Inj. 1% i.v. bolus (20 mL, 50 mL; 20
mg/mL (50 mL)
Cairan ih, Lar. 250 mL
Serb. Inj i.v. 500 mg, 1000
mg/amp (garam Na
Inj. 0,25 mg/mL, amp. 1 mL

Inj. 5 mg/mL, amp. 2 mL
Inj. i.v. amp. 5 mg/5 mL Dosis rumatan : 1
Inj. i.v. amp. 15 mg/3 Ml

mg/jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi : 8
vial/kasus
Loading : 0,1 mg/kgBB. Maintenance : 0,05 -

0,4 mg/kg/menit
Urtikaria akut : 1
tab/hari, maks. 5
Tab 10 mg
hari. Urtikaria Kronik : maks. 30
tab/bulan
Sir. 5 mg/5 mL 1 btl/kasus
Drops
3 tab/hari, maks. 5
Tab. 4 mg hari
Tab. 4 mg
Inj. 5 mg/mL, amp. 1 mL 20 mg/hari

Inj. 10 mg/mL (HCl), Amp 30 mg/hari
1 mL
nj. i.v. 0.1% (sebagai HCl
bitartrat), amp. 1 mL
nj. 100 mg/vial
Urtikaria akut : 1
tab/hari, maks. 5
hari, dilakukan di
Faskes Tk. 1.
Tab. 10 mg Urtikaria Kronik :
maks. 30 tab/bulan,
hanya dilakukan di
Faskes Tk. 2 dan 3.
Tab. 50 mg
Tab. 15 mg/1 mg
Tab. 5 mg/60 mg
Tab. 5 mg/120 mg
Tab. 30 mg/2.5 mg
Tab. 60 mg/2.5 mg
Syr. 30 mg/1,25 mg (per 5
mL
Tab. 4 mg
Inj. 10 x 5 mL; 40 mg/mL
x 1 mL
Tab. 0,5 mg
nj. 0,25 mg/mL
Inj. i.v. 100 mg/mL, amp.
10 mL
Serbuk Inj. 50 mg/mL,
amp. 1 mL
Inj. 0,4 mg/mL (HCl), amp.

2 mL
Tab. 500 mg
Inj. i.v. 8,4%, vial 50 mL
Inj. i.v. 25%, amp. 5 mL
Inj. 0,5 mg/mL
Inj. i.m. 10 mg/mL, amp. 5

mL
Serbuk 30 g/kantong
120 tab/bulan
Tab. 200 mg
Sir. 100 mg/5 mL 4 btl/bulan

30 tab/bulan
Tab. 2 mg
10 amp/kasus,
Inj. i.v. 5 mg/mL kecuali untuk kasus
di ICU
Lar. Rektal 5 mg/tube 2,5

2 tube/hari, bila
mL; 10 mg/tube 2,5 mL
kejang
30 tab/bulan (hanya
Tab. Dispersibel 25 mg
untuk titrasi dosis)
400 mg/hari
Tab 50 mg
120 tab/bulan
Tab 100 mg
Inj. i.v. 20%, amp. 25 mL;

40%, amp. 25 mL
Susp. 60 mg/mL
Inj. 50 mg/mL 40 mg/kgBB
Inj. 100 mg/mL
Kaps. 30 mg 90 kaps/bulan
90 kaps/bulan
Kaps. 100 mg
Inj. i.v. 50 mg/mL 4 amp/har
Cap. 75 mg
Inj. 25 mg 100 mg/kali
Tab. 25 mg, 50 mg
90 tab/bulan
Tab. salut 250 m
Tab. SR 250 mg, 500 mg 60 tab/bulan

5 btl/bulan
Sir. 250 mg/5 mL
dan Pedoman Penggunaan Anti Mikroba (PPAM) RSSA
Tab. 400 mg
Susp. 200 mg/ 5 mL
Tab. 100 mg, 500 mg
Sir. 100 mg/5 Ml
Tab. 125 mg, 250 mg
Sir. 125 mg/5 mL
Tab. 600 mg
Tab. 100 mg
Kapsul 250 mg, 500 mg 10 hari

Drop 100 mg/mL 1 btl/kasus
Sirup kering 125 mg/5 mL,
1 btl/kasus
250 mg/5 mL
Vial Amoksisilin 1 g (+
Asam Klavulanat 200 mg
Serb. Inj. 250 mg/vial; 1
g/vial 10 hari
Vial 750 mg, 1,5 g 10 hari

Serbuk Inj. i.m. 1.2 juta
2 vial/bulan
IU/mL
Serbuk Inj. i.m. 2.4 juta
1 vial/bulan
IU/mL
30 cap/kasus
Kaps. 250 mg, 500 mg
Syr. Kering 125 mg/5 mL,

1 btl/kasus
250 mg/5 mL
Selama 24 jam
Serb. Inj. 1 g
3 g/hari sampai ANC

Serb. Inj. 1 g > 500/mm3.
Kaps. 500 mg 10 hari
10 hari
Tab. 100 mg, 200 mg
Sirup kering 100 mg/5 mL 1 btl/kasus
Serbuk Inj. 1.000 mg/vial
10 hari
Inj. 500 mg/vial; 1.000

mg/vial
3 g/hari selama 7
har
2 g/hari selama 7
Serb. Inj. 1.000 mg hari. Untuk
meningitis 4 g/hari selama 14 hari
3 g/hari sampai ANC

Serb. Inj. 1.000 mg
> 500/mm3
2 tab/hari selama 7
Tab. Salut selaput 100 mg hari
Tab. Salut selaput 250

10 tab/kasus
mg, 500 mg
Serb. Inj. 750 mg 3 g/kasus
Tab. 0,5 g
Inj. 0,5 g, 1 g
40 tab/bulan
Tab. 125 mg, 250 mg F
(Penisilin V)

Serbuk Inj. i.m. 3 juta
3 vial/kasus
IU/vial
Kaps. 50mg 2 kaps./hari selama 10 hari
Kaps. 100mg 2 kaps./hari selama 10 hari
nj. i.v. 50 mg/mL (HCl)

4 kaps./hari selama 10 hari.
Kaps. 250 mg, 500 mg
Lar. Infus 50 mg/5 ml
Kaps. 250 mg, 500 mg 4 cap/hari selama 10 hari

Susp. 125 mg/5 mL 1 btl/kasus
Serbuk Inj. i.v. 1.000 mg 3 g/hari selama 14 hari
Kaps. 250 mg; 500 mg
Syr. 125 mg/5 mL
4 tab/hari selama 10 hari kecuali pada imuno-

Tab. 400 mg/80 mg
compromised selama 21 hari
- Profilaksis pada pasien HIV : 1 tab/hari

Tab. 800 mg/160 mg
sampai CD4 > 200 sel/mikroliter
- Infeksi yang sensitif terhadap cotrimoxazol :

2 tab/hari selama 10 hari
- PCP : 3-6 tab/hari selama 21-28 hari
1 btl/kasus
Susp. 200 mg/40 mg (per 5 mL)
Tab. 250 mg, 500 mg 3 tab/kasus

Susp. 200 mg/5 mL 1 btl/kasus
Inj. 500 mg/vial 1 vial/hari selama 3 hari
Tab. 500 mg 20 tab/kasus
Syr. Kering 125 mg/5 mL, 250 mg/5
2 btl/kasus
mL
Kap. 150 mg, 300 mg 4 cap/hari selama 5 hari kecuali untuk

toksoplasmosis selama 6 minggu
Kaps. 250 mg, 500 mg 4 cap/hari selama 10 hari
Syr. 200 mg/5 mL 2 btl/kasus
3 g/hari selama 6 minggu
Tab. 500 mg
Tab. 500 mg
Infus 2 mg/mL 4 btl/hari
Tab. 500 mg
Maks. 10 hari
Inf. 5 mg/mL
Tab. Salut Selaput 400 10 hari

Inf. 400 mg/250 mL
10 hari
Tab. 200 mg; 400 mg
Kap. 150 mg 10 hari

4 cap/hari selama
5 hari kecuali untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu
Kap. 300 mg
untuk abses paru
atau empiema : 3-4
kaps./hari selama 14
hari
Tab. 1.500.000 IU
Granula 3 g
Inj. 1 g, 2 g
Febrile
neutropenia : dosis
Serb. Inj. 500 mg; 1.000
1-3 g/hari, sampai
mg
ANC diatas
500/mm3.
Sepsis dan infeksi

berat lainnya : dosis
1-3 g/hari, maks. 7
hari.
Penggunaan
maks.7 hari/kasus
Setelah hasil kultur diperoleh, maka

digantikan dengan antibiotik lini pertama atau
spektrum sempit yang masih sensiti
Meropenem hanya dapat dilanjutkan apabila

hasil kultur menunjukkan bahwa meropenem
adalah satu-satunya antibiotik yang masih
sensitif untuk bakteri penyebab infeksi.
Tab. 250 mg; 500 mg Untuk infeksi akibat bakteri anaerob, dapat
diberikan maksimum 2 minggu/kasus.
Syr. 125 mg/5 mL

Infus 500 mg/100 mL 3 btl/hari
Supp. 500 mg
Maks. 15
Ovula. 500 mg
ovula/kasus.
Tab. 25 mg
Tab. 500 mg
Serb. Inj. 500 mg
Tab. 100 mg
Cap. dalam minyak 50
mg, Cap. dalam minyak
100 mg
Cap. 300 mg; Tab. 450
mg; 600 mg
naan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB
Minggu 1 - 2 : 400
mg/hari, Minggu 3 -
Tab. 100 mg
24 : 200 mg, setiap
48 jam
30 mg/kg BB, maksimal selama 5 bulan tahap

lanjutan
pemberian 3x seminggu atau 15
Tab. 250 mg; Tab. 400
mg/kg BB maksimal selama 5 bulan tahap
mg; 500 mg
lanjutan, pemberian setiap hari. Dosis untuk
TB
anak : 20 mg/kgBB,
maksimal selama 2 bulan pertama, pemberian

setiap
hari. Dosis untuk TB MDR : 15-25
mg/kgBB/hari
10 mg/kg BB,
Tab. 100 mg maksimal 6 bulan
setiap hari.
1 tab (300 mg)/hari,

Tab. 300 mg
maksimal 6 bulan.
Tab. 500 mg 20 - 30 mg/kg BB.

Tab. Scored 300 mg; 450
mg; 600 mg
15 mg/kg BB
maksimal 2 bulan
Serbuk Inj. i.m. 1 g/vial
pertama pemberian
setiap hari
Digunakan pada pengobatan TB

tahap awal. Kategori 1 : 1 tab/15 kg BB, maks.
Kapl. 150 mg/75 mg/400
selama 2 bulan pertama. Kategori 2 : 1 tab/15
mg/ 275 mg
kg BB, maks. selama 3
bulan pertama.

tahap lanjutan. Kategori 1 : 1 tab/15 kg BB,
maks. selama 4 bulan tahap lanjutan,
Tab. 150 mg/150 mg pemberian 3x seminggu. Kategori 2 : 1 tab/15
kg BB, maks. selama 5 bulan tahap lanjutan,
diberikan bersamaan dengan
Etambutol, pemberian 3x seminggu.
Digunakan pada
pengobatan TB tahap awal. 1 tab/5- 8 kgBB,
Tab. 75 mg/50 mg/150 mg
maks. 2 bulan pertama,
pemberian setiap hari.
Digunakan pada pengobatan TB tahap

lanjutan. 1 tab/5-8 kgBB, maks.
Tab. 75 mg/50 mg
4 bulan tahap lanjutan, pemberian
setiap hari.
Tab. 450 mg (1 cap) / 300
tahap awal. Kategori 1 : Maksimal 448 tab (56
mg (1 tab) / 500 mg (3
blister) selama 2 bulan pertama, pemberian
tab) / 250 mg (3 tab)
setiap hari.

tahap lanjutan. Kategori 1 : Maksimal 144 tab
Tab. 450 mg (1 cap) / 300
selama 4 bulan (48 blister kombipak III),
mg (2 tab)
pemberian 3x
seminggu.

75 mg (2 cap) / 100 mg (1 tahap awal. Maksimal 280 tab
tab) /200 mg (2 tab) (28 sachet Kombipak A) selama 2 bulan
pertama, pemberian setiap hari.

75 mg (2 cap) /100 mg (1 tahap lanjutan. Maksimal 336 tab selama 4
tab) bulan lanjutan, pemberian
setiap hari.
Cap. 400 mg 28 cap/kasus

Tab. Sal. Enterik 500 mg
Tab. 50 mg
Inj. i.v. 5 mg/mL
Kaps. 50 mg, 150 mg
Inj. 2 mg/mL
Tab. 125 mg, 250 mg, 500
mg
Kap. 100 mg
Tab. 200 mg
Serbuk Inj. 50 mg 30 tab/bulan
2 btl/kasus, untuk 1
Susp. 100.000 IU/mL
minggu
Tab. 250 mg
Tab. Salut selaput 200 mg Selama 4 minggu
Selama 14 hari,
kemudian
Inj. 200 mg
dilanjutkan dengan
pemberian oral.
Tab. 250 mg, 500 mg

Syr. 125 mg/5 mL
Infus 5 mg/mL
Supp. 500 mg; 1000 mg 3 btl/hari
Inj. i.v. / i.m. 60 mg/mL
Tab. 20 mg/120 mg
Tab. 40 mg/320 mg
Tab. 200 mg
Inj. i.v. 25%
Tab. 15 mg
Tab. 200 mg, 400 mg

Serb. Inj. 250 mg
Tab. 500 mg
a dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral). Untuk
Serbuk Inj. 500 mg
Tab. salut 450 mg
Tab. 150 mg
Tab. 30 mg
Tab. 300 mg
Kaps. 100 mg
Tab. 300 mg/150 mg
Tab. 300 mg/200 mg
TI)
Tab.200 mg; Tab.salut 600 mg

Tab 200mg
Tab.300 mg/300mg/600mg
Tab.dispersible 60mg/30mg/50mg
Tab. Sal. Salaput 200 mg/50mg
Tab 10mg 30tab/bulan,dievaluasi setiap 6 bulan
Tab. Salut 30mg,60mg
12 minggu kombinasi dengan sofosbuvir untuk

pasien non sirosis
Tab. Salut selaput 0,5 mg;1mg
Tab. 100mg
inj.135 mcg/0,5 ml;180 mcg/0,5 ml
serbuk inj.50mg,80mcg,100mg
Tab. Salut selaput 200mg
12 minggu kombinasi dengan daklatasvir

tab. Salut 400mg
untuk pasien non sirosis
Tab. 600mg
Tab. 250mg
Tab. 10mg
Tab. 40mg/320mg
Tab. 1mg 8 tab/minggu

Tab. 1mg/50mg 8 tab/minggu
7..
Tab. 6mg untuk vertigo perifer : BPPV : 1 minggu
non BPPV ; 30 tab/bulan
Tab.24mg 90 tab/bulan
tab. 5mg,10mg
Tab salut 50mg 30 tab/bulan
tab salut 150mg

Tab. 0,5 mg
inj. 5mg/ml
Tab. 2mg 30 tab/bulan, maksimal 6
Tab. Salut gula 25 mg 30 tab/bulan
inj. 3,6 mg 1 vial/bulan
1 vial/bulan,maks 3 vial/kasus
inj.10,8 mg 1 vital/3bulan
Tab. 2,5 30 tab/bulan
1 vital/bulan,mak 6vial/kasus.untuk
serbuk inj. 1,88 mg
endometriosis 1 vial/bulan,maks 3 vial/kasus
serbuk inj. 3,75mg 1 vial/bulan
tiap 1 bulan
serbuk inj. 7,5 mg tiap 1 bulan
serbuk inj. 11,25mg
serbuk inj. 22,5mg tiap 3 bulan
Tab. 4 mg,16mg
Tab. 100mg
inj.50mg/ml,150 mg/ml
Tab. 10mg 60 tab/bulan

kaps. Lunak 40mg
inj. 250mg/ml
Tab. Sal salaput 50 mg
inj. 20mg
Tab. 250 mg
, serbuk inj. i.v.

750 mh/m2 LPT setiap 3 minggu
200mg,500mg,1.000 mg/vial
kaps. Lunak 25mg,50 mg, kaps.

Lunak 100mg, inj. 50 mg/ml, 100 5 mg/kgBB/hr
mg/ml
Tab. 0,25 mg, 0,5 mg
Tab.200 mg 60 tab/ bulan
Tab. Salut selaput 20 mg
Tab. 25,5 mg
Tab. 120 tab/bulan
Tab. Salut 180 mg untuk dewasa 60 tab/bulan

Tab salut 360 mg untuk dewasa 60 tab/bulan
serb. Inj. 150 mg
kaps. Lepas lambat 0,5 mg, 1mg transplantasi ginjal 0,2-0,3 mg/kg/hari.
dan kaps.0,5 mg, 1mg Transplantasi hati 0,1-0,2 mg/kg/hari
inf. 20mg/ml 8 mg/kgBB tiap 4 minggu sekali
pemberian paling lama 6 bulan ( 24 minggu )

obat dihentikan jika respon terhadap obat
Tab. Salut Selaput 20 mg
kurang dari 50 % setelah 3 siklus
Tab. Salut selaput 30 mg
30 tab/bulan.obat dihentikan jika respon

Tab. Salut selaput 40 mg terhadap obat kurang dari 50 % setelah 3
siklus
inj. 10.000 IU/vial
untuk CCL ; 100 MG/M2 pada hari 1 dan 2

Inj. 25 mg inj. 100 mg
pada siklus 28 hari, pemberian maks. 6 siklus
serbyk inj. 15 mg 12x pemberian
Tab.salut 2 mg
Tab. Salut 500 mg 2.500 mg/m2 /hari
selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu
inj. 10 mg/ml AUC 5-6 setiap 3 minggu
inj. i.v. 10 mg/10 ml,50 mg/50 ml 100 mg/m2/hari diulang setiap 3 minggu
inj. 5 mg/ml pemberian tiap minggu : dosis pertama 40
serbuk inj.i.v. 10 mg/10 ml,50 mg 100 mg/m2/hari diulang setiap 3 minggu
serbuk inj.i.v.200mg,1.000 mg 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
serbuk inj. 50 mg/ml,100mg/ml 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari
serbuk inj. 100 mg,200mg 12x pemberian
inj. 0.5 mg 12x pemberian
serbuk inj. 20 mg/vial
inj.i mg/ml 1 vial/bulan
inj. 4 mg/ml,btl 100 ml 1 vial/bulan
tab. 15 mg sesuai dengan dosis methotrexate

tab. 10 mg/ml
Tab./tab .dispersible 25 mg/100mg 120 tab/bulan
tab. 100mg/25mg/200 mg 90 tab/bulan
tab.0,125 mg 60 tab/bulan
Tab. Lepas lambat 2mg 30 tab/bulan
tab.0,4 mg,1mg,5mg
Tab.salut 300mg
sir.150 mg/5ml
tab.200mg/0,25mg
kaps.
inj.20mg/ml
Tab.50mg
inj. 500 mcg/ml
tab.500mg
inj. 50 mg/ml,100 mg/ml
Tab. 10mg,30mg
inj. 5mg/ml
kaps. 75mg,110mg 30 kabs.pasca operasi
inj.
tab. 25 mg,50mg
inj. 20 mg/0,2 ml,40 mg/0,4ml 2 vial/hari
serbuk inj.250 iu/10ml
inj.i.v/s.k.5000IU/ml dosis sesuai dengan target APTT
inj. 10 mg/ml
Tab. 1mg,2mg 2-3 dosis
inj. 2.00 IU 50-100 IU/kgBB 2x seminggu

inj. 3.00 IU
inj. 10.000 IU/vial
inj. 2.000 IU/0.3 50-100 IU/kgBB 2x seminggu
inj.263 mcg/vial 1 VIAL/HARI SELAMA 5 HARI
inj. 263 mcg/vial 1-vial/hari selama 5 hari
Tab. 0,25 mg, 0,5 mg, 1

Maks. 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan
mg
Tab. 0,5 mg
Tab. 5 mg; 10 mg 60 tab/bulan
Inj.50 mg/0,5 mL; 75

mg/0,75 mL; 100 mg/mL;
150 mg/1,5 mL
Tab. 0,2 mg, SR. 0,4 mg

Dosis maks. 15 mg
Tab. 2,5 mg, 5 mg per hari. Maks. 90
tab/bulan
Tab. SR 60 mg; MR 30
30 tab/bulan
mg
Tab. 30 mg
90 tab/bulan. Dosis
Tab. 500 mg, efektif : 1.500 -
2.500 mg/hari
Tab. 5 mg
60 tab/bulan, maks.
Tab. 5 mg
3 bulan
Tab 60 mg R Maks : 4 tab/hari

inj 40 mg, pfs 0,8 ml
R Maks : 2 vial/kasus (1 vial diberikan 2 jam

sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial
Serb inj 20 mg, vial
diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan
transplantasi).
R Maks : 2 tab/hari, dikombinasi dengan

Tab 500 mg
prednison
Tab 1 mg R Maks : 30 tab/bln
Tab 10 mg R Maks : 60 tab/bln
Btl. 100 mL
Btl. 200 mL, 250 mL
Inj. i.v. 7,46%, amp. 25

mL
Inj. i.v. 10%, amp. 10 mL
Larutan infus 0,9%, btl.
100 mL, 500 mL, btl 1.000
mL
Tab. 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg Maks. 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan
60 tab/bulan
Tab. 10 mg
Tab. 2 mg; 5 mg,Inj. 5 mg/mL, amp.

30 tab/kasus
2 mL
Tab. 0,5 mg; 1 mg; 2 mg 30 tab/bulan
Tab. 5 mg/2,5 mg
Tab. 10 mg 30 - 75 mg/hari
Tab. Salut selaput 5 mg, Tab.

30 tab/bulan
Dispersible 10 mg
Tab. 50 mg
Inj. 0,5 mg/mL, amp.1 mL

Tab. 60 mg (bromida)
Tab. 10 mg; 15 mg; 20 mg

Tab. (30 mg/10 mg)
Syr. (11,11 mg/3,67 mg)
Sir. 120 mL
Tab. 150 mg; 200 mg

Inj. 24 mg/mL
Asma Persisten ringan-sedang : 1 tbg/bulan.

Serbuk Inhalasi 100 mcg/dosis
Asma Persisten berat : 2 tbg/bulan
Serbuk Inhalasi 200 Asma Persisten
mcg/dosis berat : 2 tbg/bulan.
Cairan ih. 0,25 mg/mL, 0,5 mg/mL Hanya untuk serangan asma akut.
Tab. 0,5 mg
Inj. i.v. amp. 5 mg/mL
Inj. 1 mg/mL
Aerosol 100 mcg/puff 1 tbg/bulan
Cairan ih 0,1%
Cairan ih 0.5 mg/dosis

selanjutnya 2 vial/hari paling lama 5 hari.
MDI / Aerosol 50
1 canister/bulan
mcg/dosis
Aerosol 20 mcg/semprot 1 canister/bulan

KETERANGAN
(OP)
Hanya untuk nyeri berat dan harus diberikan

oleh tim medis yang dapat melakukan
resusitasi.
Untuk nyeri kronik pada pasien kanker yang
tidak
terkendali. Tidak untuk nyeri akut
(a). Hanya untuk pemakaian pada tindakan

anestesi atau perawatan di RS, (b) untuk
mengatasi nyeri kanker yang tidak respon
terhadap analgetik non narkotik, (c ) untuk
nyeri pada serangan jantung.
a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka

panjang, around-the-clock, (b) Tidak untuk terapi as needed
(prn), (Pasien tidak memiliki gangguan respirasi, (d) Harus
dimulai dengan dosis paling rendah pada pasien yang belum
pernah mendapat opioid sebelumnya.
Hanya untuk nyeri akut

Hanya untuk nyeri sedang hingga berat pada
pasien yang dirawat di RS. Tidak digunakan
untuk nyeri kanker
Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan

dokter anestesi.
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien

yang tidak dapat menggunakan analgetik
secara oral.
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien
yang tidak dapat menggunakan analgetik
secara oral.
Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam

waktu singkat.
(OP) Untuk kondisi hipertermi yang tidak

teratasi dengan antipiretik oral.
Hanya untuk nyeri akut pascaoperasi
Hanya untuk pasien di ruang perawatan

intensif yang memerlukan analgesik
berkelanjutan.
(OP) Untuk pasien di IGD dan OK dengan

kondisi hipertermi yang tidak teratasi dengan
antipiretik injeksi.
(OP) Hanya untuk nyeri sedang sampai berat

pasca operasi yang tidak dapat menggunakan
analgesik oral.
Tidak untuk nyeri akut.
Hanya untuk neuralgia trigeminal
Hanya untuk neuralgia pasca herpes atau

nyeri neuropati diabetikum
(OP) Multiple Sclerosis

Khusus untuk analgesia spinal.
Hanya untuk pasien umum
Untuk sedasi pada pasien di ICU, kraniotomi,

bedah jantung dan operasi yang memerlukan
waktu pembedahan yang lama.
(a). Tidak boleh digunakan berulang, (b). Tidak

untuk pasien dengan gangguan fungsi hati.
Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum

induksi
anestesi dan rumatan selama anestesi umum.

(Khusus inj 15 mg/3 mL : Dapat digunakan
untuk sedasi pada pasien ICU dan HCU.)
(OP) Penggunaan di IGD dan ruang tindakan

khusus.
Dapat digunakan pada kasus status konvulsi
yang
tidak membaik dengan fenitoin/diazepam.
(OP) untuk urtikaria kronis, kombinasi 2 obat
dengan
mekanisme aksi yang berbeda
(OP) untuk urtikaria kronis, kombinasi 2 obat

dengan
mekanisme aksi yang berbeda
Hanya untuk mengatasi depresi pernafasan
akibat
morfin atau opioid
tidak untuk i.m
Tidak digunakan sebagai lini pertama untuk

epilepsi.
Dapat digunakan sebagai lini kedua pada ibu
hamil
dan pasien usia lanjut (> 65 tahun).
Untuk pasien kejang pada tumor otak yang

mendapat
kemoterap
Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan

eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang
lainnya. Untuk premedikasi oxaliplatin
(OP) pada kasus PJB
Dapat digunakan untuk status konvulsivus
(OP) Status Konvulsi (penderita alkoholik),
Digunakan untuk terapi pada epilepsi parsial
Dapat digunakan untuk epilepsi umum

(general epilepsy).
Tidak digunakan untuk ibu hamil atau ibu

menyusui
Catatan : direkonstitusi sesaat sebelum

disuntikkan untuk mencegah hilangnya efikasi
asam klavulanat
Hanya untuk pasien rawat inap yang
sebelumnya mendapatkan antibiotik
parenteral.
Digunakan pada profilaksis bedah untuk

mencegah
terjadinya infeksi luka operasi
(a). Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic).

Diberikan atas persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan RS.
(b). Untuk demam neutropenia karena
penggunaan
kemoterapi atau radioterapi, dapat diberikan
sebagai
terapi empiris
Hanya untuk pasien rawat inap yang

sebelumnya mendapatkan antibiotik
parenteral sefalosporin generasi tiga atau
sesuai hasil uji resistensi.
(OP) Untuk kasus Gonorrhea diberikan

sebagai single dose 400 mg

KFT/PPRA/pimpinan RS untuk : (a). Antibiotik
lini ke-3 (reserved antibiotic ), (b) Infeksi berat
yang tidak bisa diatasi dengan antibiotik
tunggal.
Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic),
untuk infeksi yang terbukti disebabkan oleh
Pseudomonas aeruginosa. Diberikan atas
persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan RS
(a). Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic).

KFT/PPRA/pimpinan RS.
(b). Untuk demam neutropenia karena
penggunaan
kemoterapi atau radioterapi, dapat diberikan
sebagai
terapi empiris
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun,

ibu hamil
atau ibu menyusui. Hanya untuk penggunaan
pada
mata dan kulit.

ibu hamil atau ibu menyusui

ibu hamil atau ibu menyusui
Dapat digunakan untuk toksoplasmosis pada
kehamilan
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun,

ibu hamil, atau ibu menyusui

ibu hamil, atau ibu menyusui.


ibu
hamil, atau ibu menyusui.
(a) Diberikan atas persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan
RS untuk antibiotik lini ketiga (reserved
antibiotic)
pada infeksi oleh kuman penghasil ESBL. (b)
Tidak
untuk profilaksis bedah
Dalam bentuk kombinasi dengan sulfadiazin
atau clindamisin dan leucovorin untuk
toksoplasmosis serebral/retinitis pada
imunocompromised

KFT/PPRA/pimpinan RS
untuk antibiotik lini ketiga (reserved
antibiotic) pada
infeksi oleh kuman MRSA/MRSE positif
(dibuktikan
dengan hasil kultur).
(a) Hanya dapat diberikan di Faskes Tk. 3,

sesuai dengan SK Penetapan RS dan Balai
Kesehatan Pelaksana Layanan Tuberculosis
Resisten Obat.
(Kepmenkes Np.
HK.01.07/MENKES/350/2017)
b) Diperlukan pemeriksaan EKG sebelum

memulai pengobatan (obat ini memyebabkan
QTc prolongation )
(c ) Jika diberikan bersama obat lain yang juga

menginduksi QT prolongation, maka
pemeriksaan
EKG harus dilakukan setiap minggu.
OP) (a) Tidak boleh diberikan sebagai single

agent untuk TB, (b) digunakan untuk paduan
OAT Kategori 2, tahap lanjutan, (c ) diberikan
atas persetujuan
KPRA/KFT, (d) Disertai sistem monitoring
penggunaan obat untuk penderita TB.
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada
anak.
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada

ODHA
dewasa.
(OP)
OP)
(a) Digunakan untuk paduan OAT Kategori 2,

tahap
awal. (b) Untuk kombinasi pengobatan pasien
TB
Kambuh BTA (+
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa
menggunakan OAT bentuk FDC/KDT



Hanya digunakan untuk candidiasis

sistemik/pada pasien imunocompromised.
Hanya untuk aspergilosis, onikomikosis, deep

mycosis yang dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan
kultur
Untuk histoplasmosis, penegakan diagnosis

melalui
pemeriksaan biopsi sumsum tulang, organ
yang
diduga terinfeksi atau kultur darah.
Hanya digunakan untuk candidiasis sistemik
yang sudah tidak respon dengan fluconazol.
(a) Hanya untuk akut invasif aspergilosis. (b)

Diagnosis harus dibuktikan dengan
pemeriksaan
kultur jaringan atau kultur aspirat paru atau
serologi
c ) Hanya dapat diberikan di ICU atau pasien

yang memenuhi persyaratan untuk masuk
ICU.
Catatan : disediakan oleh Program Kemenkes.

(a) Diberikan pada malaria berat / dapat
diberikan pra
rujukan.
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
Catatan : disediakan oleh Program Kemenkes
Catatan : disediakan oleh Program

Kemenkes. Untuk terapi lini kedua pada
malaria

Hanya digunakan untuk malaria dengan
komplikasi / malaria bera

a) Untuk profilaksis pada donor positif -
resipien negatif atau donor positif - resipien
positif, (b) kadar transaminase serum dalam
batas normal
Disediakan oleh program Kemenkes


Diberikan pada (a) pasien hepatitis B kronik

HBeAg negatif dengan HBV DNA rendah dan
ALT tinggi. (b) Pasien dengan riwayat gagal
terapi dengan pemberian analog nukleosida
Hanya diberikan bersama dengan sofosbuvir

dan ribavirin untuk pasein hepatitis C
genotipe 1,3 atau4
diberikan oleh KGEH atau dokter spesialis
penyakit dalam
hanya diberikan oleh KGEH dan Sp.A KGEH
atau dokter spesialis penyakit dalam dengan
melampirkan hasil pemeriksaan
HbeAg,pemeriksaan ALT meningkat 2x diatas
batas atas normal dalam 3 bulan
hanya boleh diresepkan oleh KGEH dan Sp.A

KGEH atau dokter spesialis penyakit dalam
dengan melampirkan hasil pemeriksaan
HbeAg,pemeriksaan ALT meningkat 2x diatas
batas atas normal dalam 3 bulan
digunaan bersamaan dengan ribavirin pada

pasien dengan hepatitis C genotipe 1,2, atau3
yang compensated,untuk pasien hepatitis B
dengan Hbe-Ag positif dan Hbe-Ag negatif,
hanya boleh diserapkan oleh KGEH
digunakan bersamaan ribavirin untuk pasien

hepatitis C genotipe 1,2 atau 3 yang
compensated dan hanya boleh diresepkan
oleh KGEH
digunakan bersmaan pegylated interferon

alfa-2a untuk hepatitis C genotipe 1,2 atau 3
yang compensated
catatan : disediakan oleh program kemenkes
hanya untuk pasien hepatitis B kronik.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil
pemeriksaan HBV DNA, pengobatan
dihentikan apabila terjadi serokonversi
HBsAg,apabila HBV-DNA setelah 6 bulan
masih positif harus ditambahkan atau diganti
oleh obat lain
hanya digunakan untuk serangan migren akut

dan cluster headache
hanya untuk sindrom meniere dan vertigo
perifer
untuk sindrom meniere dan vertigo non BPPV
hanya di faskes tk. 2 dan 3
hanya untuk sindrom meniere
dapat digunakan untuk kanker payudara
untuk kanker prostat diberikan selama 5-7

hari
hanya diberikan untuk kanker prostat
hanya untuk endometriosis

dapat digunakan untuk kanker payudara post
menopause,ER dan PR positif
dengan hormonal reseptor ER atau PR positif
pre menopouse
dapat digunakan untuk endometroisis
dapat digunakan untuk kanker prostat,boleh
diberikan bersamaan dengan bicalutamid tab.
50mg
dapat digunakan untuk kankee prosetat
untuk kanker payudara pada posrmenopause

dengan reseptor ER/PR positif
untuk endometriosis,adenomiosis atau

mioma uteri

dengan hormonal reseptor ER atau PR positif
pre menopouse
dapat digunakan untuk endometroisis
kadar LH> 0,8 IU/L
untuk advanced hormone-dependent
prostate cancer
untuk kanker payudara pada posrmenopause
dengan reseptor ER/PR positif
hanya untuk defisiensi hormon
diberikan bersamaan dengan siklosporin dan

kortikosteroid
untuk kasus systemic lupus erythematosus
(SLE)
untuk kanker payudara,limfoma
malignum,leukemia akut dan kronik,kanker
ovarpresan
untuk kasus transplantasi organ atau penyakit

automun
hanya untuk pasian yang telah menjalankan

transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
ginjal
untuk kasus systematic lupus erythematosus
(SLE)
untuk penderita rheumatoid arthritis (RA)
yang telah gagal dengan DMARD
untuk imunosupresi
untuk kasus transplantasi organ ginjal,jantung
atau hati
hanya untuk pasien psoriasis barat
untuk pasien pasca transplantasi hati atau

ginjal yang telah mendapat imunosupresan
lainnya,tetapi tidak merespon
hanya untuk arthritis rheumatoid (RA)

bera,yang telah gagal dengan DMARD s
konvensional
tidak digunakan sebagai lini pertama
telah mendapatkan persetujuan rekam medik
telah dibuktikan bahwa pasien tidak

menderita infeksi sistemik terstentu termasuk
TBC
hanya dapat diberikan oleh dokter spesialis
rheumatologi
Untuk NSCLC jenis non squamous yang locally

advance atau metastatik dengan
adenokartisonam yang di dominaasikan oleh
EGFR exon19 delesi atau mutasi subsitusi
exon 21 (L858R),TKI nalive adult patients
dosis terapi adalah 40 mg,diberikan 1x1 sehari
tidak digunakan sebagai lini kedua
jika terjadi progres pada salah satu

( gefinib,erlotinib,atau afatinib), maka tidak
dapat digantikan dengan obat obat tertentu
dosis 20 mg dan 30 mg bukan dosis terapeutik

tetapi digunakan apabila muncul efek
samping dosis dikembalikan ke 40 mg untuk
mendapatkan efikasi yang diharapkan
Untuk leukemia limfoblastik akut

hanya untuk Chronic Lymphocytic Leukemia
(CLL)/Small Lymphoctic Lymphoma (SLL)
( sodium B atau C)
untuk squamous cell carcinoma pada daerah

kepala dan
leher,esofagus,serviks,ovarium,penis
testi,kulit, paru,glioma,limfoma,germ cell
tumor dibuktikan dengan hasil pemeriksaan
PA
sebagai terapi lini pertama dengan hodgkin

dan non-hodgkin disease dibuktikan dengan
hasil pemeriksaan PA
Pemeriksaan PA dapat dikecualikan untuk

nefroblastoma,pleurodesis dan tumor otak
untuk kanker kolorektal
terapi lini kedua kanker kepala dan leher

untuk leukimia akut dan limfoma maligna
untuk melanoma maligna metastatik
untuk tumor wiims
untuk leukimia akut
hiperkalsemia akibat keganasan,metastase

tulang
hiperkalsemia akibat keganasan,metastase
tulang
untuk pencegahan efek toksik
hanya diresepkan oleh dokter neurologi
hanya diresepkan oleh dokter neurologi
dosis 0,125 mg
dosis 2mg untuk RLS
digunakan pada gangguan ekstrapiramid
hanya untuk kasus HD kadar HB <10 g/dl
untuk perdarahan masif <600cc
untuk pencegah VTE
tromboemboli dan sindrom koroner akut

digunakan untuk perdarahan
non porice
pencegahan dan terapi tromboembolism
hanya untuk penderita CKD stadium 4,s

hanya untuk penderita CKD stadium 4,s
hanya untuk pasien kanker
hanya untuk penderita CKD dengan Hb<10
hanya untuk leukopenia berat pra
hanya untuk leukopia berat pra
a) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter

Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internist
Psikosomatik. (b)
Hanya untuk kasus Panic Attack dan Panic
Disorder. (c )
Peresepan oleh dokter spesialis
penyakit dalam maksimal 5 hari/bulan.
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis

Kesehatan Jiwa

Kesehatan Jiwa (a) Untuk
skizofrenia. (b) Adjunctive
treatment pada kasus bipolar yang tidak
memberikan respons dengan pemberian
litium atau valproa

Kesehatan Jiwa
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter spesialis

Kedokteran Jiwa.
Kesehatan Jiwa.
(a) Digunakan untuk hipertensi Arteri

Pulmonal (HAP)
pada pasien dewasa. Diagnosis ditegakkan
dengan echocardiography. (b)
Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Jantung dan Bedah Jantung
Hanya diberikan pada pasien yang

sebelumnya telah
mendapat terazosin
Untuk pasien Diabetes Melitus tipe 2 dengan
gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat.
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal

jantung dan/atau riwayat keluarga bladder
cancer
(a) Tidak digunakan sebagai lini

pertama/terapi inisial. (b)
Sebagai terapi tambahan pada metformin
dan/atau sulfonilurea dengan dosis optimal
yang masih dapat ditoleransi oleh pasien.
(c) Tidak digunakan
sebagai obat tunggal.
Untuk angina dengan bradiaritmia
Digunakan untuk pengobatan simptomatik

angina pektoris yang kronik stabil pada pasien
dengan ritme sinus normal yang telah gagal
dengan beta bloker.
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan

dokter spesialis saraf
1.
Hanya Diberikan untuk Crohn’s Diseases
dan Psoriasis Artritis
2. Hanya diberikan setelah gagal atau tidak
respon terhadap terapi konvensional
3. Hanya diresepkan oleh Konsultan
Gastroenterologi-Hepatologi (KGEH),
Konsultan Reumatologi dan Dokter Spesialis
Kulit Konsultan Imunologi
4. Harus dilakukan penyaring risiko efek
samping dan infeksi misalnya riwayat TB,
Hepatitis dan HIV
1. Hanya untuk pasien yang akan menjalani

transplantasi ginjal
2. Digunakan bila tidak masuk dalam paket
transplantasi
Untuk terapi metastatic Castration Resistant

Prostate Cancer (mCRPC) dikombinasi dengan
prednison
Untuk kanker payudara pada post menopause

dengan pemeriksaan Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron Receptor (PR) positif
Untuk kanker payudara pada pre dan post

menopause dengan pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR)
positif
a) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internist
Psikosomatik b)
Hanya untuk kasus Panic Attack dan Panic
Disorder.
(OP) Dyspepsia Fungsional, sesuai plafon
(OP) Cerebral Palsy, Trauma Medulla

Spinalis,Multiple Sclerosis
(a) Hanya untuk demensia alzheimer ringan

sampai sedang. (b) Hanya
diresepkan oleh dokter spesialis neurologi
berdasarkan pemeriksaan neurobehaviour
120 tab/bulan
Tidak untuk serangan asma akut.

Hari pertama maks. 5 vial/hari,
selanjutnya 2 vial/hari paling lama 5 hari.
Maks. 10 tab/kasus
Hanya untuk serangan asma akut.
Hari pertama maks. 5 vial/hari,
Tidak untuk rumatan terapi asma.
Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi

akut. Tidak
untuk jangka panjang.

Formularium RS Tipe D-3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

Formularium RS Tipe D-3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium RS Tipe D-3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELAS TERAPI SUB KELAS GOLONGAN

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

3. Hydromorphone HCl Opioid

5. Kalium Diclofenac NSAID

10. Metampyron/Papaveri n/Ekstrak NSAID

12. Paracetamol NSAID

13. Parecoxib NSAID

14. Tramadol HCl NSAID

15. Codein/ Paracetamol NSAID

Antidepresan Trisiklik derivat

2. Ethyl Chlorida Anastetik

2. Dexmedetomidine Hipnotik - Sedativ

4. Isoflurane Anestetik umum

6. Nitrogen Oksida Anestesi Inhalasi

8. Propofol Hipnotik- Sedativ

9. Sevoflurane Anestesi Inhalasi

10. Barbiturat ultra short

3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

2 Chlorfeniramin Maleat Antihistamin

6 Epinefrin (Adrenalin) Antielergi

4 ANTIDIOT dan OBAT LAI N Untuk KERACUNAN

1 Atropin Sulfat Antikolinergik

5 Natrium bicarbonat Alkalinzing agent

6 Magnesium sulfat Elektrolit

11 Thiamin Suplemen Vitamin

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

3 Pirantel Pamoat antelmintik

1 Amoxicilin anhidrat Antibiotik Penisilin

4 Ampisillin Sulbactam Antibiotik Penisilin

17 Cefpodoxime Proxet Sefalosporin

19 . Cloxacillin Antibiotik Penisilin

1 Doxycyclin Antibiotik Tetrasiklin

2 Oxytetracyclin Antibiotik Tetrasiklin

3 Tetracycline HCl Antibiotik Tetrasiklin

4 Tigecycline Antibiotik Tetrasiklin

1 Chloramphenicol Antibiotik Bakterisidl

Cotrimoksazol DOEN I (Dewasa):

1 Azithromycin Antibiotik Makrolida

2 Clarithromycin Antibiotik Makrolida

3 Clindamycin Antibiotik Makrolida

4 Erythromycin Antibiotik Makrolida

5 Spiramycin Antibiotik Makrolida

1 Ciprofloxacin Antibiobtik Quinolon

2 Levofloxacin Antibiobtik Quinolon

3 Moxifloxacin Antibiobtik Quinolon

4 Ofloxacin Antibiobtik Quinolon

1 Clindamycin Antibiotik Makrolida

6.2.2.7. PENGGUNAAN KHUSUS

3 Meropenem Antibiotik Beta-Laktam

4 Metronidazol Antibiotik Nitroimidazoles

6 Sulfadiazin Antibiotik Sulfa

7 Vancomycin Antibiotik Glikopeptide

6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS

2 Ethambutol Antibiotik Antituberkulosis

5 Rifampicin Antibiotik Antituberkulosis

6 Streptomycin Antibiotik Aminoglikosida

Paduan dalam bentuk

Paduan dalam bentuk