Form HRA / a-3

PT ELNUSA TBK
Corporate Human Resource

DATA CALON KARYAWAN

Posisi yang dilamar : ROUGHNECK

1. DATA PRIBADI (Diisi Dengan Tulisan yang Jelas)

Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin Agama
Asri Anwar Asri Laki -Laki Islam.
Alamat Lengkap Saat ini Tempat,Tanggal/Bulan/tahun lahir
Salok Api Darat, 30 Desember 1994
JL.DI.Panjaitan RT.29 No.100 Sumber Rejo
Balikpapan
No. Telepon Rumah
082255265244
Alamat Surat (Menetap) : Mobile Phone Number :
JL.DI.Panjaitan RT.29 No.100 Sumber Rejo
Balikpapan
Alamat Email
Asrytukiwa@gmail.com
No. Kartu Tanda Penduduk Kel. Kec. Kota
6402130101940002 Sumber Rejo Balikpapan Tengah Balikpapan

Nomor NPWP SIM GOL No SIM. SIM Berlaku s.d. KTP Berlaku s.d.
93.683.461.3-729.000 C 171417021323 01-01-2025 Seumur Hidup

2. A. PENDIDIKAN
Tahun NEM /
Keterangan Nama Sekolah & Jurusan Tamat / tdk Tamat
Masuk Keluar IPK
SLTA/ Jurusan SMK N 5 Balikpapan/Teknik Kapal 2010 2013 25,9 Tamat
Akademi/Jurusan -
Universitas/Fakultas -
Pasca Sarjana -

B. STATUS (Coret yang bukan jawaban sesuai dengan kondisi saat ini):
Belum kawin / menikah / janda / duda
C. Susunan Keluarga dengan Istri / Suami / Anak-anak (Jika sudah Menikah).
Tempat, tanggal bulan L/ Pendidik Pekerjaan &
Keterangan Nama
tahun lahir P an Perusahaan
Istri/Suami Siti Fatimah Buton,10,Jul 1996 P SMK IRT
Anak 1 M.Zayn Anwari Balikpapan,04,Nov 2018 L - -
Anak 2. A.Husain Anwari Balikpapan,15 Des 2020 L - -
Anak 3. A.Hasan Anwari Balikpapan,12 Apr 2023 L - -

1
 Form HRA / a-3

D. Susunan Keluarga dengan Ayah / Ibu / Saudara – saudara, Termasuk Anda (Jika Belum Menikah)
Tempat, tanggal
Keterangan Nama L/P Pendidikan Pekerjaan
bulan tahun lahir
Ayah Usman Muhammad Petiku,15 Mei 1950 L SLTA Swasta
Ibu Haidah (Alm.) Petiku, 01 Jul 1955 P SD IRT

Untuk kondisi darurat, apabila terjadi sesuatu pada saya dapat menghubungi :
Nama : Siti Fatimah Alamat : Jl. D. I. Panjaitan No. 100 Balikpapan HP : 0895338907512
E. KURSUS/TRAINING/LOKAKARYA/SEMINAR yang pernah diikuti :
Macam / Jenis Tempat Lamanya Bilamana Yang membiayai
-

F. KEGIATAN SOSIAL dan BERORGANISASI :

Kegiatan Nama Organisasi Jabatan Tempat Lamanya
-

G. BAHASA (Isilah Bahasa yang dikuasai dan lingkari Keaktifannya):

Bahasa Asing Keterangan Bahasa Daerah Keterangan
B. Inggris aktif / ………………………… aktif / pasif
pasif

………………………… aktif / pasif ………………………… aktif / pasif

H. KEGIATAN WAKTU LUANG & HOBBY ? Sebutkan!

1. Hunting and Fishing
2. Olah Raga ( Football, Badminton)

3. PENGALAMAN KERJA / RIWAYAT PEKERJAAN (Mulai diisi dari pekerjaan saat ini).
1. Nama Perusahaan (terakhir) Lama Kerja Alamat
PT.Fortuna Abadi 2 Tahun Jl.Soekarno Hatta Balikpapan
…………………….…………………………………. ……………………..……………………………………
Jabatan yang diduduki : Dari Bln/Thn s.d. Bln/Thn : Gaji / Tunjangan yang diterima :
Rouhneck Feb 2022 s.d Apr 2024 6.500.000
Jelaskan Tugas Utama Anda : Alasan Berhenti :
Bekerja di Lantai Bor Mencari Gaji yang Lebih

2
 Form HRA / a-3

2. Nama Perusahaan Lama Kerja Alamat

PT.Brahmana Karya (APEXINDO) 2 Tahun Balikpapan Permai

Jabatan yang pernah diduduki : Dari Bln/Thn s.d. Bln/Thn : Gaji / Tunjangan yang diterima :
Roughneck Jan 2020 s.d Feb 2022 5.500.000

Jelaskan Tugas Utama Anda : Alasan Berhenti :

Bekerja di lantai Bor

Ingin Menjadi Roughneck

3. Nama Perusahaan Lama Kerja Alamat

PT. Brahmana Karya 2 Tahun Balikpapan Permai

Jabatan yang pernah diduduki : Dari Bln/Thn s.d. Bln/Thn Gaji / Tunjangan yang diterima :
Apr 2018 s.d Des 2019

Jelaskan Tugas Utama Anda : Alasan Berhenti :

Lifting Operation

4. Jenis Pekerjaan yang disukai (sebutkan) :

a. Running Tubing Lingkungan kerja yang disukai (Beri Silang):
b. Dalam ruangan
c.
Lapangan (Field)

5. Saudara cukup mampu dalam bidang : …………………………………………………………………………………………..

Ketrampilan yang saudara miliki dalam bidang tersebut yaitu :
-

6. Apakah saudara pernah sakit keras ? Ya / Tidak (Coret yang bukan jawaban), Jika ya, penyakit apa ? …………………
...................................................................……........................... Bilamana .................………………………………………
Dan apa yang dirasakan sebagai akibatnya sekarang ……………………………………………......................…………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Saudara pernah mengalami kecelakaan berat ? Ya / Tidak (Coret yang bukan jawaban), Jika pernah, kecelakaan apa?
3
 Form HRA / a-3
…………………………………..………..………………………………………………………………………………….………….
Bila mana…………………………………… Akibatnya sekarang ………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………………………………….………………..

8. Pernah anda mengikuti psikotest ? Pernah / Tidak (Coret yang bukan jawaban), Jika pernah, bilamana ..........................
Tempat = Rumah…………………………………… Tujuannya = Melamar Pekerjaan………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Sebutkan alasan Saudara memilih pekerjaan yang sekarang = Ingin mencari pengalaman baru dan gaji lebih …………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Beberapa pertanyaan dibawah ini mohon dijawab sejujur-jujurnya (seobyektif mungkin)
 Apakah yang terpenting dalam hidup Saudara ? Menghidupi dan memberi Pendidikan Anak
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Apa yang menjadi dasar pendapat anda tentang etika/ moral ? Menghormati orang Yang lebih Tua dari saya
……………………………………………………………………………………………………………..................................
 Apa pendapat orang lain tentang Saudara ? Baik
……………………………………………………………………………………………………………..................................
……………………………………………………………………………………………………………..................................
 Sebutkan dan jelaskan kekurangan Saudara ? Terkadang Pelupa
……………………………………………………………………………………………………………..................................
……………………………………………………………………………………………………………..................................
 Sebutkan kelebihan Saudara ? Inisiatif
……………………………………………………………………………………………………………..................................
……………………………………………………………………………………………………………..................................

11. Apakah Saudara merokok ? Iya / Tidak (Coret yang bukan jawaban), Jika iya, berapa batang dalam sehari
….....4.........Jika Iya, apakah Saudara siap berhenti merokok jika diterima sebagai pekerja ? Siap / Tidak. (Coret yang
bukan jawaban),

12. Jabatan yang Saudara inginkan = Roughneck………………………………………………………………………………….

Gaji yang Saudara harapkan Rp 8.500.000……………………………………………………………………...........................
Tunjangan-tunjangan lain yang diinginkan : YA....................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….........................................
13. Referensi dan rekomendasi tentang Saudara dapat diperoleh dari :
Nama Perusahaan / Hubungan
Nama lengkap Jabatan
No. Telephone dengan saudara
Rio 082284448860 Casing Crew Teman

14. Sebutkan jika anda memiliki saudara / kerabat dekat yang bekerja di PT. Elnusa Tbk (dan subsidiary), Pertamina / KKKS
lain, KSO, TAC, JOB, Kementerian, Lembaga Pemerintahan Pusat / Daerah, TNI / Polri, Vendor / Sub-kontraktor PT.
Elnusa atau organisasi lain yang signifikan.
Nama Instansi /Perusahaan - Hubungan
Nama lengkap Jabatan
No. Telephone dengan saudara
-

Saya menyatakan bahwa semua jawaban-jawaban saya adalah benar dan lengkap sesuai dengan situasi dan kondisi saat ini.
Jika lamaran ini berakhir pada pengangkatan kerja, saya memahami bahwa kesalahan informasi atau informasi yang
menyesatkan dapat mengakibatkan pemutusan hubungan kerja dengan PT Elnusa, Tbk.

Catatan Khusus PSDM 4

 Form HRA / a-3
Balikpapan, 16 - April -.2024

ASRI ANWARI

5
 Form HRA / a-3

JAWABLAH PERTANYAAN-PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN SINGKAT DAN JELAS

(Bagi yang telah memiliki pengalaman kerja).

1. Apakah selama Saudara bekerja Saudara mempunyai bawahan ? Ya / Tidak (Coret yang bukan jawaban)
Bila ya, berapa orang ?…………orang, Apakah mereka bertanggung jawab langsung pada Saudara ? Jelaskan !
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Pekerjaan yang Saudara hadapi selama Saudara pernah bekerja lebih banyak berhubungan dengan siapa (manusia atau
mesin). Jelaskan ! Bersama Manusia karena biasa bekerja tim dan sesekali menggunakan mesin
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Saudara lebih suka bekerja sendiri atau bekerja dalam suatu kelompok kerja ? Jelaskan alasan Saudara !
Lebih suka bekerja dalam suatu kelompok karena bisa bertukar pendapat

4. Saudara lebih menyukai melaksanakan pekerjaan yang :

a. Rutin / bervariasi (Coret yang bukan jawaban), Mengapa ? Jelaskan alasan Saudara !
Karena kita bisa lebih cepat bekerja dan sudah menyiapkan langkah-langkah pekerjaan yang akan kita kerjakan

b. Sederhana / penuh tantangan (Coret yang bukan jawaban), Mengapa ? Jelaskan alasan Saudara !
Menambah ilmu dari perkerjaan yg belum di ketahui sebelumnya

5. 1. Tugas-tugas apa yang Saudara sukai pada posisi pekerjaan Saudara sekarang ?
Drilling
2. Tugas-tugas apa yang Saudara tidak sukai pada posisi pekerjaan Saudara sekarang ? Jelaskan alasannya !
Tidak Ada

6. Manakah yang akan Saudara pilih, posisi sebagai pimpinan suatu kelompok kerja atau sebagai pelaksana saja ? Jelaskan
alasan Saudara ! Pelaksana dan ada kalanya saya akan menjadi Pimpinan

7. Apakah Saudara pernah / sering berselisih paham dengan :

1. Rekan sekerja : ya / tidak (Coret yang bukan jawaban), alasannya : ............................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….................................
……………………………………………………………………………………………………………….................................
2. Bawahan anda : ya / tidak, (Coret yang bukan jawaban), alasannya : ..........................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.  Sebutkan majalah yang sering anda baca : ...-..............................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Koran yang sering anda baca : …-……………………………………………………………………………....................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Buku yang sering anda baca (Jenisnya) : .Hunting Book.............................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Apabila Saudara menghadapi suatu situasi baru/ pekerjaan baru yang belum pernah Saudara kuasai, apakah yang
akan Saudara lakukan ? Jelaskan jawaban Saudara ! ………………………………………………………………………….
Akan terus mencoba sampai menguasai karena itu suatu tantangan

1
 Form HRA / a-3

10. Apakah Saudara cukup puas dengan posisi dipekerjakan Saudara sekarang ? sebutkan alasannya : ………………… ..
Lumayan cukup tapi ingin upgrade level selanjutnya

11. Jelaskan alasan Saudara mengapa Saudara ingin pindah dari pekerjaan anda sekarang ! ...............................................
Mencari pengalaman baru dan Ingin mendapatkan gaji lebih dari pekerjaan sebelumnya

12. Hal-hal yang igin Saudara jelaskan : ...-.................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….............................................................................................

Balikpapan, 16 April 2024

ASRI ANWARI