PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KOMP. PEMKAB BANDUNG BARAT JL. RAYA PADALARANG-CISARUA KM 2
NGAMPRAH
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 40552
TELEPON : - FAX : - EMAIL : disdukcapil@bandungbaratkab.go.id
PROVINSI : JAWA BARAT (32)
KABUPATEN/KOTA : BANDUNG BARAT (17)
KECAMATAN : NGAMPRAH (6)
DESA/KELURAHAN : GADOBANGKONG (2009)
SURAT KETERANGAN PINDAH
ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3217/15052024/0087
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3217061610190007
2. Nama Kepala Keluarga : SANTI NURAPNI
3. Alamat : KP. ANDIR RT. 004 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GADOBANGKONG (2009) c. Kab/Kota : BANDUNG BARAT (17)
b .Kecamatan : NGAMPRAH (6) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 40552 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3217064101020039
5. Nama Lengkap : SELLY NURHAMDANI
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : BR. LEBIH BETEN KELOD RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LEBIH (2004) c. Kab/Kota : GIANYAR (4)
b. Kecamatan : GIANYAR (3) d. Provinsi : BALI (51)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3217064101020039 SELLY NURHAMDANI 01-01-2002 ANAK
1 dari 1
BANDUNG BARAT , 15 MEI 2024
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANDUNG BARAT
SELLY NURHAMDANI DRS. H. HENDRA TRISMAYADI.,M.SI
NIK. 3217064101020039 NIP. 197109251991011002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
