PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT F - 1 .

08

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jln. Raya Padalarang - Cisarua Km 2 Ngamprah Kab.Bandung Barat Telp. (022) 60834586

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 1 7 1 4 2 4 0 2 1 5 0 0 1 0

2. Nama Kepala Keluarga IYAN LESMANA

3. Alamat KP SUKAJADI RW 0 0 2 RT 0 0 4

a. Desa /Kelurahan WENINGGALIH c. Kab/Kota BANDUNG BARAT

b. Kecamatan SINDANGKERTA d. Provinsi JAWA BARAT

Kode Pos 4 0 7 6 3 Telepon

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5.Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
1. Alasan Pindah 7 2. pendidikan 4. Kesehatan 6.Keluarga Ikut Suami

2. Alamat Tujuan Pindah KP KUBANG RW 0 0 6 RT 0 0 3

a. Desa /Kelurahan RANCASENGGANG c. Kab/Kota BANDUNG BARAT
b. Kecamatan SINDANGKERTA d. Provinsi JAWA BARAT

Kode Pos Telepon

1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
3. Klasifikasi Pindah 2 2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4. Jenis Kepindahan 4 2. Kep. Keluarga dan Seluruh angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak ada Angg. Keluarga yang ditinggal
5. Bagi Yang Tidak Pindah 2 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK tetap
Status Nomor KK
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
6. Bagi Yang Tidak Pindah 2

7. Rencana Tgl Pindah 1 6 1 1 2 0 2 0

8. Keluarga Yang Pindah

NO. NIK Nama SHDK
1 3 2 1 7 1 4 5 0 0 1 9 8 0 0 0 9 SANTI NURHASANAH 0 2
2 3 2 1 7 1 4 1 4 0 8 1 6 0 0 0 2 AZKA FAUZI PRATAMA 0 3
3
4
5
6
7
Diketahui oleh : Diketahui oleh :
CAMAT Pemohon KEPALA DESA WENINGGALIH
No. ………………….,tgl……….., 20….. No. 475/352 tgl 16 November 2020

(……………………………………………………) SANTI NURHASANAH ASEP RIDWAN, S. Sos.

NIP.
DATA DAERAH TUJUAN
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

Status Nomor KK
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
4. Bagi Yang Tidak Pindah

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat Tujuan Pindah RW RT

a. Desa /Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
NO. NIK Nama SHDK
1
2
3
4
5
6
7
Diketahui oleh : Diketahui oleh :
CAMAT KEPALA DESA ……………………..
No. ………………….,tgl……….., 20….. No. ………………….,tgl……….., 20…..
 (……………………………………………………) ……………………………………
NIP.
 F-1.28

PROVINSI : 3 2 *) JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : 1 7 *) BANDUNG BARAT
KECAMATAN : 1 4 *) SINDANGKERTA
DESA/KELUARAHAN : 2 0 1 0 *) WENINGGALIH
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

ANTAR DESA DALAM SATU KECAMATAN
NO.475/305/PEMDES/X/2020
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 1 7 1 4 1 6 0 4 0 5 4 0 0 5

2. Nama Kepala Keluarga ABDUL YASIN

3. Alamat KP SUKAJADI RW 0 0 6 RT 0 0 4

a. Desa /Kelurahan WENINGGALIH c. Kab/Kota BANDUNG BARAT

b. Kecamatan SINDANGKERTA d. Provinsi JAWA BARAT

Kode Pos 4 0 7 6 3 Telepon

4. NIK Pemohon 3 2 1 7 1 4 5 6 0 9 9 8 0 0 0 1

5. Nama Lengkap AI IWANIAR

DATA KEPINDAHAN
1.Pekerjaan 3.Keamanan 5.Perumahan 7.Lainnya (Sebutkan
1. Alasan Kepindahan 6 2.Pendidikan 4.Kesehatan 6. Keluarga ………………………………

2. Alamat Tujuan Pindah KP LEBAK MUNCANG RW 0 0 7 RT 0 0 2

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa /Kelurahan CINTAKARYA c. Kab/Kota BANDUNG BARAT

b. Kecamatan SINDANGKERTA d. Provinsi JAWA BARAT

Kode Pos Telepon

1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
3. Jenis Kepindahan 4 2. Kep. Keluarga dan Seluruh angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK bagi yang tidak pindah 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap

5. Status KK bagi yang pindah 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap

6. Keluarga yang pindah

NO. NIK Nama SHDK
1 3 2 1 7 1 4 5 6 0 9 9 8 0 0 0 1 AI WANIAR 0 4
2
3
4
5
6
7

Petugas Registrasi Weninggalih, 07 Mei 2025

Pemohon

Diaz Fikri Raksapati AI WANIAR