LAMPIRAN III
Kuala Kurun, September 2023
Kepada
Yth. Bupati Gunung Mas
di –
Perihal : Mohon di terima menjadi
Pegawai Pemerintah dengan KUALA KURUN
Perjanjian Kerja (PPPK) di
Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Gunung Mas
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:
a. Nama :
b. Tempat dan Tanggal Lahir
: c. Jenis Kelamin
: d. Agama
: e. Pendidikan Terakhir/
Tahun Lulus :
f. Formasi Jabatan/Unit Kerja :
g. Alamat :
h. Nomor Telepon
:
dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat di terima
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Gunung Mas. Sebagai bahan Pertimbangan
Bapak,
bersama ini saya unggah scan dokumen asli melalui aplikasi SSCASN :
a. Scan Surat Pernyataan 5 point Instansi yang sudah ditandatangani dan
dibubuhi materai Rp 10.000;
b. Scan KTP asli atau Surat Keterangan/bukti Identitas Kependudukan Asli;
c. Scan Pasfoto berlatar belakang merah;
d. Scan Ijazah asli;
e. Scan Transkrip Nilai asli;
f. Scan Surat Keterangan Pengalaman kerja pelamar di buktikan dengan
surat keterangan bekerja yang di tandatangani oleh pimpinan unit kerja;
g. Scan Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada
Instansi Pemerintah yang dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan unit
kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus untuk pelamar
Formasi Khusus;
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terima
kasih.
P e l a m a r,
materai
10.000
(…………………………..)
LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik
Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau
Negara Lain yang di tentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kuala Kurun, September 2023
Yang membuat
pernyataan,
materai
10.000
(Nama Lengkap)
LAMPIRAN V
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 1 SEPANG
Alamat :Jl. Pelajar, No.45 Sepang Simin Kecamatan Sepang Kode Pos 74571
E-mail: smpn1sepang@com. NSS: 201140703111 NPSN: 30202297 Akreditasi : B
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 424/ /04/SMP.1/IX/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ELBET,S.Pd
NIP : 19860701 201101 1 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 1 Sepang
Dengan ini menerangkan, bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :
Telah melaksanakan tugas sebagai……………………...……
selama……………………….tahun
………….bulan, terhitung mulai tanggal………………sampai dengan
tanggal…………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.
Kuala Kurun, September 2023
Kepala SMPN 1 Sepang,
ELBET,S.Pd
NIP. 19860701 2011011 003
LAMPIRAN VI
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 1 SEPANG
Alamat :Jl. Pelajar, No.45 Sepang Simin Kecamatan Sepang Kode Pos 74571
E-mail: smpn1sepang@com. NSS: 201140703111 NPSN: 30202297 Akreditasi : B
SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA
Nomor : 424/ /04/SMP.1/IX/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ELBET,S.Pd
NIP : 19860701 201101 1 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 1 Sepang
Dengan ini menerangkan, bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :
Adalah benar merupakan Pegawai Eks-TKH II/non ASN*) di Lingkungan SMPN 1 Sepang
dan masih aktif bekerja secara terus menerus terhitung mulai
tanggal………………….sampai dengan saat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya. Apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.
Kuala Kurun, September 2023
Kepala SMPN 1 Sepang,
ELBET,S.Pd
NIP. 19860701 2011011 003
Keterangan:
*) pilih salah satu
