BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO:
1345681/BAST/PO788BEFAC9FBF1/01102023

Pada hari ini, Minggu tanggal 01 bulan Oktober tahun 2023, sesuai dengan:
Nomor Surat Pesanan : PO644BEFAC9FBF1
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa melalui mitra SIPLah Toko Ladang
Tanggal Pemesanan : 01/10/2023
Tanggal Barang diterima : 01/10/2023

Kami yang tercantum di bawah ini:

1. Nama : Maman
Jabatan : Pemilik
Nama Perusahaan : TOKO H. ROKHMAT
Alamat Perusahaan : Dusun Kalidung II RT. 005 RW. 003
No. Telepon 085810764319
Sebagai pihak yang menyerahkan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Markiyah
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satdik : SDN KALIDUNGJAYA I
Alamat Satdik : Kalidungjaya, Kec. Cibuaya, Kab. Karawang, Prov. Jawa Barat
No. Telepon 085886657151
Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa melalui mitra SIPLah Toko
Ladang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam jumlah yang
lengkap dan kondisi yang baik sesuai dengan rincian berikut:

No Barang/jasa Jumlah Dipesan Jumlah Diterima Jumlah Diterima

Kondisi Baik Kondisi Rusak
1 Spidol WB 1 1 0

2 Penghapus WB 5 5 0

3 Map Holder 4 4 0

4 Tinta Printer Epson L3111 1 1 0

5 Tempat Sampah 2 2 0

6 Sorokan Sampah 4 4 0

7 Alat Pel 4 4 0

8 Pengki 4 4 0

9 Keset 4 4 0

10 Kemoceng 4 4 0

11 Plastik laminating 2 2 0

Berita Acara Serah Terima ini berfungsi sebagai bukti serah terima hasil pekerjaan kepada
PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya dicatat pada buku penerimaan barang sekolah. Demikian Berita Acara Serah
Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana seharusnya.

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/ Halaman
PO644BEFAC9FBF1/bast 1
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMERIKSA BARANG

Mama
Markiyah
n
196509202000032
Pemili
Markiyah 001
k
196509202000032
001

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/ Halaman
PO644BEFAC9FBF1/bast 2
Gambar Produk
Berikut adalah bukti gambar yang diunggah oleh SATDIK:

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/ Halaman
PO644BEFAC9FBF1/bast 3
 SURAT HASIL PEMERIKSAAN
NO: 1345681/SHP/PO788BEFAC9FBF1

Pada hari ini Minggu, 01 Oktober 2023, sesuai dengan:

Nomor Surat Pesanan : PO644BEFAC9FBF1

Tanggal : Minggu, 1 Okto
2023
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa di
Sekolah Tahun : 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Markiyah
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : SDN KALIDUNGJAYA I
Alamat Satuan Pendidikan : Kalidungjaya, Kec. Cibuaya, Kab. Karawang, Prov. Jawa
Barat No. Telepon : 085886657151

Telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan sesuai dengan pemesanan dimaksud dengan rincian
berikut:

No Barang/jasa Jumlah Spesifikasi Kondisi

Dipesan
1 Spidol WB 1 Sesuai Baik
2 Penghapus WB 5 Sesuai Baik
3 Map Holder 4 Sesuai Baik
4 Tinta Printer Epson L3111 1 Sesuai Baik
5 Tempat Sampah 2 Sesuai Baik
6 Sorokan Sampah 4 Sesuai Baik
7 Alat Pel 4 Sesuai Baik
8 Pengki 4 Sesuai Baik
9 Keset 4 Sesuai Baik
10 Kemoceng 4 Sesuai Baik
11 Plastik laminating 2 Sesuai Baik

Demikian Surat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
seharusnya:

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

Mama
Markiyah
n
196509202000032
Pemili
001
k

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/ Halaman
PO644BEFAC9FBF1/bast 4